一、心肾两虚，阴阳并损证
刘某，男，61岁。病史：年6月发现高血压，服西药降压无效。查心电图示心动过缓，左心室肥厚。医院诊断为：冠心病，病态窦房结综合征（窦房结变时功能障碍），高血压3级（极高危）。初诊：年11月30日。自觉胸闷，登高时咽喉有烟呛感，心慌，后半夜口干，头昏。苔黄，舌质红，脉细缓。拟从心肾两虚，阴阳并损治疗。处方：制附片5g，生地黄15g，淫羊藿10g，仙茅10g，当归10g，巴戟天10g，黄柏10g，知母10g，生黄芪30g，罗布麻叶20g，大麦冬10g，怀牛膝15g，川芎10g。每日1剂，7剂。
二诊：年12月9日。药后精神好转，胸闷减轻，咽呛感减轻，口干亦轻，头角时有昏胀，欲寐。苔黄，舌质红，脉细缓滑。继续从温养心肾治疗。原方加丹参15g，桑寄生15g，炒杜仲15g，牡丹皮10g，葛根20g。每日1剂，14剂。
三诊：年12月23日。近来头不昏痛，不胸闷，餐后胃胀，二便正常，口不干。苔薄黄，质暗红，脉细缓。改从气血不调，心营失畅调治。处方：炙黄芪30g，当归10g，丹参15g，川芎15g，鸡血藤15g，怀牛膝12g，代赭石25g，葛根20g，白蒺藜10g，罗布麻叶20g，牡丹皮10g，紫石英20g，淫羊藿10g，山茱萸10g。每日1剂，14剂。
四诊：年1月11日。无头部昏痛，无胸闷心慌，咽偶有窒塞感，口不干。苔黄，舌质淡偏暗，脉细，不再缓迟。原方加法半夏10g，炙僵蚕10g，陈胆南星10g，调补以巩固疗效。每日1剂。
按语：本病最主要的病理基础就是心肾两虚，阴阳并损或气血不调，心营失畅。《素问·阴阳别论篇》曰：“迟者为阴。”《濒湖脉学》云：“迟来一息至唯三，阳不胜阴气血寒。”临床治疗本病当不离温阳之法，但是又不能执于温阳之品。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。”临证当察阴阳气血之不足，知犯何逆，随证治之。本例患者初诊时见心慌胸闷，后半夜口干，舌质红，脉细缓，有心肾不足之象，兼有舌苔黄，故以二仙汤加制附子、生地黄等温养心肾，兼祛相火。二诊后，头昏、夜间口干等症状改善，而脉细缓如故，舌质本红反暗，气血不调，心营失畅之象显现，故三诊改从气血不调，心营失畅调治，以当归补血汤丹参、川芎之药对加减，调补气血，调畅心营，脉缓迟遂去。
二、阳气虚衰证
方某，男，83岁。病史：年4月发现显著心动过缓，心率每分钟40次左右，当时外院查心电图示显著心动过缓。诊断为病态窦房结综合征，建议其安装心脏起搏器治疗，患者拒绝。转请中医治疗，予益气活血剂治疗有所改善，但近年症状又有所加重。
初诊：年7月15日。自觉胸闷心慌，头昏乏力，腰酸，怕空调冷风，腿软行走无力感，口干，大便干。苔白，舌质红，脉迟而弦硬。心率42次/分。拟从心肾阳虚治疗。处方：五味子10g，炒杜仲30g，熟地黄30g，山茱萸15g，制附片10g，巴戟天15g，鹿角霜10g，淡干姜5g，生麻黄10g。7剂，每日1剂。
二诊：年7月24日。药后胸闷减轻，头昏好转，心慌反甚，身热口干，不寐。苔黄，舌质红，脉迟弦硬，稍不齐。心率52次/分。继续从温养心肾治疗。原方去麻黄，五味子加到15g，淡干姜减量到3g，加车前草15g。7剂，每日1剂。三诊：年8月23日。近来头不昏，不胸闷心慌，胃纳也可，夜间梦多，大便仍偏干，口不干，吹空调风时稍不适。苔薄白，质暗红，脉迟弦。心率50次/分。改从气血不调，心阴不足调治。处方：炙黄芪30g，当归10g，丹参15g，川芎15g，党参10g，麦冬10g，五味子5g，淫羊藿10g，山茱萸10g。7剂，每日1剂。
按语：本病最主要的病理基础虽然是心肾两虚，阴阳并损，但是有阴阳之别。该患者平素气血不足，但初诊时阳虚为甚，病位在肾，故而以五味子汤合麻黄附子细辛汤温补肾阳，兼助心火，痰饮不明显，所以去细辛。一诊后，头昏胸闷等症状改善，心率提高，而心慌反重，是阴血素亏，而助火太过，导致阴不敛阳的变化，所以去麻黄，减附子，增五味子，另加车前子去肝经风热，诸症得缓解。三诊时阳虚已经不明显，心率也稳定在50次/分左右。改从气血不足之体质调理，以当归补血汤合生脉饮加减调理。又迟脉为阴，稍加淫羊藿温补脾肾，从陆九芝“非温不补”之意。
三、肝郁气滞，气血不调证
王某，男，71岁。病史：患者自年开始出现心前区胸闷不适，伴心悸乏力，劳累时或活动后加重。年查心电图发现心脏停搏，有3.秒长间歇，外院诊断为病态窦房结综合征。医院查冠脉CTA示左冠状动脉优势型心脏，左侧对角支起始部轻度狭窄，左侧心肌桥形成。
初诊：年4月28日。心慌胸闷，头昏头晕，咳嗽痰少，出虚汗，夜寐差，胃纳可，二便调。舌质暗红，苔少，脉细。证属气阴两虚，心血瘀阻。处方：党参15g，麦冬10g，五味子10g，黄芪15g，丹参10g，赤芍10g，川芎10g，红花10g，降香10g。7剂，每日1剂。二诊：年5月5日。药后患者心慌胸闷间作，烦闷，紧张，口干，干咳，夜间盜汗，舌红脉弦。患者有气阴不足之象，但从气阴调治效果不明显。复察患者体型，面色青白，体长而干瘦，面带焦虑、紧张，当是柴胡体，遂改从体质调理。处方：北柴胡15g，炒白芍15g，枳壳15g，姜半夏15g，厚朴15g，茯神15g，淡干姜5g，炙甘草10g，大枣30g。7剂，每日1剂。
三诊：年5月9日。服药3剂后患者焦虑、心烦好转，胸闷、心悸未作，食欲、睡眠均有所改善；夜间盗汗消失。因有事要外出，提前来诊，予前方7剂继进，调理体质治疗。
按语：本病的主要病理基础心肾两虚，阴阳并损；气血不调，心营失畅。但本病有阴阳之别，也有气血之分。该患者气阴不足，心脉失荣，血脉不畅。初诊时从气阴不足论治，而效果不明显，其原因在于柴胡之体，气郁血虚，但补气血，其更郁，气血不调的症状改善不明显。故二诊从体质调理，以四逆散合半夏厚朴汤，疏其肝行痰气，气行血行，血脉流周，则气血调和，心脉如常。
