微言大医欢迎您~
三十八、太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。
三十九、伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。
对比两条原文的内容，会发现貌似有些矛盾：38条讲“太阳中风”，后面的脉证却是太阳伤寒证的表现；39条前面讲“伤寒”，后面的脉象却是浮缓，全身的表现也不是典型的太阳伤寒证。
对此，历代的学者有很多不同理解。
有一类意见认为是后世在传抄中把文字抄错地方了，应该把这两条前面的名称对换过来。我们看对换后的结果，38条看起来是顺理成章，但39条就变成了“太阳中风，脉浮缓……大青龙汤发之。”就等于说普通的太阳中风证要用峻猛的大青龙汤来“发之”，这显然不符合《伤寒论》的一贯思路，所以原文肯定不会是这样的。那要怎样理解这两条个疑似的“矛盾”呢？
我们只看38条主治的脉证，它就是一个典型的伤寒。但整体来看这个条文，就会发现它并不是只在讲这样一种伤寒的治疗，同时还在讲这种治法的禁忌病证。并且禁忌证的表现与“太阳中风”很相似。
从原文的叙述方式来看，首先说明有这样一种病情，名为“太阳中风”，这时如果出现了“脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁”就用大青龙汤来主治。紧接着说“若脉微弱，汗出恶风者，不可服”。“若”表示一种假设，一种假设的提出一定要有相对一致的前提，这样才有可比性。
如果是完全不可比的两种情况，就没有必要拿到一起来对比。那么，从语气上看，这两种病情假设应该都会出现在“太阳中风”的病情或其动态发展中。这样看，全句的意思就是：“太阳中风”如果出现了前一段的脉证，就要用大青龙汤主治；如果出现的是“脉微弱，汗出恶风”，则不可以用大青龙汤。这样看，文理是通顺的。
我们再看医理是否通顺
汗出恶风是太阳中风证的常规表现，脉微弱则提示这是一种比普通的太阳中风证正气更弱的状态。
这样对比来看，38条似乎表达了这样一种含意：常规的太阳中风证，在发展过程中，除了维持在典型的太阳中风状态，还可以向实证演变成大青龙汤证，也可以向虚证演变为脉微弱的汗出恶风状态，而这两种情况的治疗是不可混淆的。
不能因为最初都是太阳中风证而执着某种一定的治法，治疗的方法与禁忌都要随着病情的发展变化而具体实施。
我们知道，太阳中风一种相对不足的“表虚证”，它会演变成脉微弱的虚证比较好理解，在临床上它也会演变成大青龙汤那样的实证吗？这种情况在当前的成年人群中不太常见，但儿童的身体纯净，患病后的反应大多还能按自然的机制发展，这种情况还是很容易见到的。
我们先来看一种比较常见的小孩感冒过程。这种动态的病程不是我在临床上直接观察到的，而是好多发烧的儿童家长跟我反馈后总结出来的。
有一段时间我在门诊上的病人开始增多，其中有很大比例都是小孩子感冒发烧、咳嗽哮喘这类的。
因为我的坐诊时间有限，有些小孩的病情急，来诊或复诊不便，就把电话留给一些家长，以便反馈病情。
有一些容易反复发烧的小孩，刚一发病其家长就打电话咨询我。因为不能面诊，凡是发烧的病人在电话中一定要问其出汗和恶寒的有无。有时对于很熟悉其体质的病人，就直接在电话先开一付药试用，这种情况在反馈时也是一定要问清出汗与恶寒的情况。
这种电话咨询中我发现好多例病人都是刚开始的时候问是有汗的，再反馈时问又无汗了。
我会让家长去摸孩子的头、项、手心、后背。能确定发病时是有汗的，吃药或自然发展的过程中没有好转，有的是当天夜里就变成高热无汗，家长会描述“摸着是干烫的”，有的会伴有明显的哭闹烦躁。
这种情况下从发烧开始，一般的家长都会很注意保护，并不是小孩又受到寒冷刺激所导致，就是病情自然发展中出现的。类似这样的病例有过几次之后，我忽然想到，这不是就初发病是是有汗的太阳中风证，后来变成了无汗烦躁的大青龙汤证吗？
以前看这条感觉有矛盾，是因为把它当成了一个静态的描述，认为是在同一时刻，太阳中风而有大青龙诸证，总感觉是不可理解的。
如果把这一条看作是一个动态描述，讲发病时是一个太阳中风证的病人，在病情发展中出现了“脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁”等证，那么就要用大青龙汤来主治。这样看就没有什么矛盾了，只是“随证治之”而已。
从病机上看，病人在“太阳中风”的状态下，因为先期的卫气外出调节无效，很容易引发了更多的营卫之气向体表倾移，这种偏于亢奋的阳气外赴肌表还不能有效地恢复肌表的开合，就会更加严重地郁滞在肌表、使肌表的开合功能更加紊乱，这样就可以转变为无汗的病证。
因为肌表的阳气被越来越多地郁闭住了。阳气郁久化热，就会表现为高热、烦躁。此时的治疗即要顺着这个趋势继续帮助机体发汗，同时还要治理一下偏于亢奋失序的阳气，同时还要兼顾原有的“太阳中风体质”，而这正是大青龙汤的用药结构。
大青龙汤方
麻*六两（去节）桂枝二两（去皮）甘草二两（炙）杏仁四十枚（去皮尖）生姜三两（切）大枣十枚（擘）石膏如鸡子大（碎）
右七味，以水九升，先煮麻*，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也。
麻*汤加倍麻*以开表，生石膏清解郁热，姜枣草化生营卫。
综上可知，把太阳中风证称为“表虚证”，说的是在恶风汗出的状态下，营卫相对的不足，并不是病人的整体已经是一个精气匮乏的状态。
在营卫的倾移中出现了38条描述的状态时，从表现上看已经是明显的实证了，从当下的脉证上看，可以说它是伤寒表实证。
但究其内在的状态，原有的产生太阳中风证的营卫相对不足仍然存在，所以这时在用麻*石膏治疗表实的同时，生姜和大枣也还要和甘草同时使用。反过来看，从原方姜枣草同用，也提示病人整体的状态中尚有营卫不足，这也是太阳中风证的基础。
典型的伤寒表闭如麻*汤，只用甘草坐镇中焦即可，无需使用大枣。
戳蓝字学习更多中医知识
/p>
赵永山一一伤寒绪论:阴出阳入，内阴外阳
赵永山一一伤寒绪论:三阴三阳知多少
赵永山一一太阳病篇①:阳气失常，气机外移
赵永山一一太阳病篇②:伤寒传，风温辨
赵永山一一太阳病篇③:根伤寒原文，辨桂枝汤证
赵永山一一桂枝汤证:桂枝汤方调营卫，太阳病证自然愈
赵永山一一桂枝汤方①:姜枣甘草以温补，桂枝芍药显神通
赵永山一一桂枝汤方②:重视方后注，煎服有讲究
赵永山一一桂枝汤方③:服药间隔需注意，服后忌口也关键
赵永山一一桂枝汤兼证、变证、禁忌、服药后情况①:葛根升提津液达，观脉辨证知其方
赵永山一一桂枝汤兼证、变证、禁忌、服药后情况②:诸法已用仍不解，观证知逆随证治
赵永山一一桂枝汤兼证、变证、禁忌、服药后情况③:厚朴杏仁助肺降，桂枝加附以振阳
赵永山——桂枝汤兼证、变证、禁忌、服药后情况④：桂枝汤服已，辨过与不及之理
赵永山——桂枝汤兼证、变证、禁忌、服药后情况⑤：辨明桂枝汤证，化水通阳气
赵永山——桂枝汤兼证、变证、禁忌、服药后情况⑥：桂枝越婢一何用？以方测证！
赵永山：桂枝汤方得反势，桂枝疑似证否？
赵永山：见病知源，保存胃气
赵永山：理解气津之变化，知晓为何病阳明
赵永山：结合素体体质，分清主证变证
赵永山：表气郁闭肺不宣，不必等喘用麻*
文/赵永山
编辑/庄小蝶
审核/西小雀
欢
迎
关
注
诚挚的邀请您与我们共享中医知识
永山医话
