经方研究室学术沙龙四 [复制链接]

经方研究室学术沙龙（四）

——张立山教授讲六经辨证体系

年2月25日下午我们举办第4次经方学术沙龙活动，本次活动由北京中医医院呼吸科张立山教授为我们作第3次系列讲座。此次张教授讲课主题是《六经辨证体系》。以下是本次讲课的笔记，供大家参考学习：

伤寒论的研究有许多流派，有学者总结有维护旧论派、错简重订派、辨证论治派、方证辨证派等，并把胡老的体系划归为方证辨证派，这点可能不完全合适。各医家对六经的实质问题也持不同观点，概括起来主要有四种：气化学说、地面说、脏腑经络说、六经八纲说（胡希恕），这就形成伤寒六经辨证的不同流派。应该讲，在当代，脏腑经络学说派影响比较大，大家也比较熟悉，大学的《伤寒论》教材就是这个理论体系，但伤寒论六经病之六经是否是内经之六经，是否是经络之六经，至今仍争论不休，而胡老体系中力主伤寒之六经与内经之六经没有关系。近些年，六经八纲体系影响逐渐增大，我们接触胡希恕胡老的六经八纲体系比较多，这也是今天主要与大家讨论的问题。临床上，各个体系都各有特色，尤其是脏腑经络和六经八纲，而每一个学说都不是完美的，但都有其可取之处。应该讲，六经八纲体系入门比较容易，临床上应用比较便捷。

胡老的六经八纲从部位上把人体分为表、里、半表半里。这里的表是机体外在躯壳，与课本教材中提到的表证不太一样，以前提到表证可能就会想到感冒，而胡老体系的表是病位，这样很多关节、肌肉、皮肤的病都属表，将之前狭义的表证扩大了。里，就是胃肠之里，就是消化管道这个解剖位置里。而在两者之间（表、里之间）的大的腔隙，包括很多脏器，都属于半表半里。

阴阳，是八纲的总纲，是指病变的性质，阴证就是“不及”的病征反应，阳证就是“太过”的病征反应。现在很多医生并不重视辨阴阳，而阴阳辨证应当是非常关键的，需要重视。

寒热比较简单，容易理解，容易认识。

虚实，“邪气盛则实，正气夺则虚”。

这是胡老分六经八纲表，将三个部位（表、里、半表半里）每一个部位再分阴、阳，就是表阴-表阳，里阴-里阳、半表半里阴-半表半里阳，就对应六个病（如上表中）。

不同医家认识都不一样，比如江西的姚梅龄对表证认识更为细腻，认为六经皆有表证，也是有道理的，有可取之处，但临床应用比较复杂。

“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，这是一条提纲证。关于提纲证，不管是哪派的六经辨证，大家都认为提纲证是六经辨证的重要参考，这一点是一致的。

阳明病，里阳证，“胃家实是也”。强调不是以经络为准绳的，比如胃虚胃寒不属于阳明病。在脏腑经络里阳明病分经证（白虎汤证）和腑证（承气汤证）。但大家对这些方剂的分类没有异议。

“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，半表半里的阳证。应该讲从脏腑的角度（胆热）解释这几个症状会相对的更合理些，脏腑经络学说也是有其可取之处。

太阴病，里阴证，“腹满而吐，食不下，自利益甚”，与阳明病“胃家实”相对应。里虚寒的基础上就可能出现痰饮水湿，所以痰饮水湿一大类病症可归在太阴病中。

传统的脏腑经络学说中少阴病有脏腑寒化和热化的，从而归集到心和肾，“脉微细，但欲寐”可能认为是肾阳不足，而胡老体系里认为就是机能沉衰所致。这两个体系对少阴病的解释都不是十分圆满，但对临床都有一定的指导意义。

厥阴病，这是千古疑案。胡老认为厥阴病是半表半里的阴证，与少阳病相对，其特点是寒热错杂、上热下寒，且伴有气机冲逆。脏腑经络理论就从足厥阴肝、手厥阴心包解释，解释的也不是特别好。还有，厥阴病篇的条文，哪些是厥阴病哪些不是都有争论，关于厥阴病的方剂也都存在争议，没有争议的就是乌梅丸了。而胡老体系将许多寒热错杂的方剂都归属于厥阴病，比如半夏（生姜、甘草）泻心汤，是否合适还在讨论中。

六经病的治则

太阳病整体大法就是发汗，就是表的阳性证需要发汗，比如麻*汤发汗，桂枝汤要啜热稀粥助药力以发汗，都是汗法。

少阴病，与太阳病相对，是在表的阴性证，就是阴表证，同样需要用汗法，但少阴病是个阴证，所以需要用附子。比如麻*附子甘草汤，麻*附子细辛汤，桂枝加附子汤等。

阳明病，胃家实，尤其是腑实的情况，都是下法，整体为清下法。特殊情况下有吐法。代表方剂就是承气辈，白虎剂。

太阴病，是里虚寒证，要用温补法。之前的攻邪法（汗、下、吐）都是禁忌的。

少阳病，在半表半里，表里之间的腔隙中，既不能发汗又不能攻下，只能用和法，和解法。代表就是柴胡剂。

厥阴病，半表半里的阴证，也是和解法，但须用温性的强壮药物。比如柴胡桂枝干姜汤、乌梅丸。

胡老体系指导临床需要“辨六经，析八纲、辨方证”。临床上辨六经和析八纲常常是个整体，没有明显的先后。六经八纲清楚后，病位与病性就明确了，再进一步辨方证。六经八纲体系将所有方剂都进行了六经分类，甚至有人将内科方剂学按照六经八纲分类。所以，胡老的体系不是简单的方证辨证，而是需要经过辨六经辨八纲后再辨方证的。不是口苦咽干直接到小柴胡汤的简单的过程，而是之前需要辨六经辨八纲的，当然临床简单的病例可能就三步合在一起了，但遇到一个复杂的情况，就需要一步一步来辨的，是需要这个体系的。所以，我们需要强调这个过程，要站在全局的高点来分析，不能直接一步到位（辨方证），可能会有失全面。

关于辨证，我们熟悉的有八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、气血津液辨证等等。但方证辨证提的不多，只是在经方的流派里比较多的提及。尤其是方证辨证的抓主症，有学者认为“方证辨证是辨证论治的尖端”。临床确实如此，经方和时方都如此。有学者把方证定义为“证以方名，名由证立，有一证必有一方，有是证必有是方，方证一体”。

冯老提出方证辨证的意义：

1、方证辨证示人以规矩。经常会有人说中医是“见仁见智”、“公说公有理婆说婆有理”，没有一个所谓的规范，而相对有规范的就是经方。

2、方证辨证属于辨证中的一部分，他属于六经八纲辨证体系（辨六经，析八纲、辨方证）的一部分。其实脏腑辨证也一样，要先通过脏腑辨证，最后还是需要归结到辨方证的。只要你选方，就存在辨方证。

3、方证辨证不是简单的对号入座，而是有理论体系依据的。

胡老六经八纲体系的优势

1.这一体系是有相对完整的独特的理论体系的，能很好地指导临床实践的。

2.执简驭繁，容易掌握。（关于“六经钤百病”的问题仍在争论中。）关于疾病最简单的分法就是阴证阳证的阴阳二分法，有临床医生就是依据阴阳辨证治疗许多疑难杂症。但过于简单也很难操作，需要一定的悟性。而胡老就从三阴三阳入手，执简驭繁，以实践诠释了“六经钤百病”。胡老还将《金匮要略》的方剂也纳入归入这个体系，从而以一种体系涵盖了伤寒杂病。也对《金匮要略》中方剂临床应用的扩展起了很大作用，比如半夏厚朴汤，原文“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”，就一句话，没有更多的相关论述，而后世学者也多把半夏厚朴汤仅仅看作妇人梅核气的一个主方。但若胡老的六经八纲角度分析半夏厚朴汤，这其实是个外邪里饮的处方，和我们熟悉的小青龙汤是一样的，从这个角度我们就极大地扩展了半夏厚朴汤的证治范围，比如许多儿童的咳嗽病就是一个半夏厚朴汤证，孩子多因饮食（什么都吃，吃零食水果吃冷饮雪糕）伤了脾胃，脾胃损伤形成内有食积痰饮的情况，(小孩很少有情志的问题)，小儿咳嗽多是“停食着凉”，就是外邪里饮，后世多应用保和丸类，而从半夏厚朴汤角度分析更简单也更有效。其他的方子，如柴胡桂枝干姜汤从厥阴病角度分析，泽漆汤从少阳夹饮或少阳与太阴合病角度分析，为方剂的应用打开了新的法门。举例：冯老治疗一例结缔组织病应用大量激素后仍发热的病人，应用桂枝甘草龙骨牡蛎汤很快退了热，这绝对不是脏腑经络角度能理解的，也绝非其他伤寒体系能想到的，只有胡老的六经八纲体系表里合病能解释了。

3.关于表证理论。总体而言，六经八纲体系辨证对表证的理解较其他体系更有优势。我们讲病因就三种，外因、内因、不内不外因，其中外因是三大因素之一，就是占三分之一的比例，也导致了《伤寒论》的太阳病篇占了全书三分之一的篇幅。还有就是很多的内伤病是由太阳病传变入里而来的，或者由太阳病失治误治而导致的。所以表证理论，来自肌表的疾病，特别重要，要提高对表证的认识。从表证入手可能对认识疾病和治疗疾病都能提高一层。而我们习惯了脏腑辨证，临床辨证一下子就直接辨到五脏六腑去了，要知道“治五脏者，半死半生”啊。中医治疗最大的大法就是汗法，要给邪气以出路，不能直接引到里面去。胡老的体系也扩大了我们对表证的认识，不仅仅是感冒，皮肤病，肌肉痛关节炎（痹症），很多都是表证。举例：如麻*连翘赤小豆汤治疗肘关节处湿疹案，用麻*加术汤治疗肺间质病变气短伴肌肉疼痛案，从表证入手就很简单，如果从传统的脏腑经络入手就会搞得很复杂，还不一定能达到这样的效果。还有胡老提出的表阴证（少阴病），比较独特，比较简洁。比如一些过敏性鼻炎，喷嚏流涕，但脉沉弱，就用麻*附子细辛汤。还有阴表证的关节炎用桂枝芍药知母汤。

4.半表半里证的认识。半表半里是成无己《注解伤寒论》首先提出的，得到后世很多医家的认同，并以此来指导临床实践，且是有临床指导价值的。胡老临证喜欢用大柴胡汤，用柴胡剂包罗内外妇儿诸科，而刘渡舟刘老也善用柴胡剂，并且创制了很多柴胡方，所以伤寒学派的医家对柴胡剂的应用是最得心应手的。现在柴胡桂枝干姜汤也被提到很高的高度，六经八纲理论的指导显著扩大的柴桂姜的临床证治范围，远远超出了条文的描述，临床上用来治疗许多疾病，如月经不调、失眠、脱发、低热不退、眼疾等等。另外，对半表半里阴证的厥阴病的认识也是六经八纲体系特有的理论上的创新点。

胡老提到人体有抗病的良能，我们治病要顺应机体抗病的良能，应顺势而为，帮助人体来抗病。

胡老认为少阳半表半里的辨证，可以应用排除法，不是表证不是里证，就只能是半表半里证。

应该承认每一种体系都不是完满的，胡老的六经八纲体系也是需要进一步完善的。可以吸纳一些其他体系的优秀的观点。比如，怎样阐述六经八纲与脏腑经络的关联，更好地指导临床，这是我们需要做的。

（这一段都是问题，没有定论。）

如，瘀血、痰饮水湿的归经问题；温经汤证的归经问题，临床应用问题；各瘀血方证的鉴别问题；无证可辨的情况怎么办，如一个体检发现的肺部结节，没有任何症状；哮喘平稳期，没有症状了，经方怎么处理。等。