守正出奇§经络循诊直播课程（中级）开课通知
本文摘选自叶柳忠《经络循诊》初级和中级直播课程学员群讨论记录，由叶柳忠老师出题，并点评学员答案，和回答学员提问。
叶老师湿疹案例：
1.湿疹，自幼皮肤不好（对香水过敏）,湿疹部位主要在手指和手背面。
2.每2到5年间歇发作（多发于手臂，上胸部，颈部和脸部）口服抗生素和抗过敏药控制。这次湿疹主要分布在脸颊（胃，大肠）＋手大肠＋三焦小肠分布区，有时痒(晚上），无水疱，有干燥的皮屑（本次发作脱屑情况没有上一次厉害）。大便非每日一行，便秘。
3.焦虑会使湿疹加重，有时盗汗夜热，月经前皮疹会加重。舌瘦嫩红，苔薄少。
脉象：未查
查经：
膀胱经：R8/10
胆经：足临泣LR9/10
胃经：陷谷冲阳L=R9/10
大肠经：曲池L=R9-10/10
肝经：太冲R10/10曲泉L=R9/10
肾经：阴谷L=R9/10
肺经：尺泽L9/10心经：少海R7-8/10心包经（-）
请各位同学给出诊断，辨证，针灸处方或中药处方
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学员讨论：
Cath19:04
双陷谷，双曲池，双太冲，双阴谷，左尺泽
点评：这个基本上是一个敏化点为主导的针灸处方。属于不会出错的应对。但是你缺的是具体穴位详细的补泻思路。另外对于部分经络气血不强的患者（尤其是慢性久病患者），这个不知是扶正为主还是驱邪为主的针灸处理，身体反应可能会不够积极，甚至严重的人会无效。
Susanzhou20:04
病机：三阳受邪以少阳和阳明为主，太阳和阳明化热，阴虚内热，肝气郁滞。
穴位调理：泻右曲池，泻右冲阳，泻右太冲，治疗初期还可泻阴谷和泻曲泉，夜热盗汗和夜痒好转后可补左尺泽，补阴谷
中药思路：大柴胡汤＋加味逍遥＋知柏地*加减试处方：柴胡*芩大*枳实白芍丹皮栀子知母生地山茱萸泽泻赤芍郁金麦冬地骨皮先只写药物，不知道与叶老师的处方相差多少。
问题：当肝肾肺经都有高敏化点且都显示阴虚或阴虚内热时，如何取舍？
点评：皮肤病诊断与治疗，我们首先要有一个定位课题。多数皮肤病发病，都是一个阳经病和阴经病复合发病的状态。这个病人的发病部位都在阳位我们在处理的时候，是以阳经病为核心还是以阴经病为核心？这个病人的发病部位基本都在阳位，涉及的皮疹分布部位基本都是阳经。所以我的判断应该是以阳经，卫气病这一个层次的病变为重点先入手。当然这个病人还有肝，肺，肾三个阴经的明显因素不能忽视，但是处方的时候应该注意不要喧宾夺主。
我们来分析一下这个查经结果反映的病机：
膀胱经：R8/10太阳热（多数反映风寒入侵因肾阴虚热而太阳转热的内质）
胆经：足临泣LR9/10（少阳风寒未散）
胃经：陷谷冲阳L=R9/10（阳明风寒化热）
大肠经：曲池L=R9-10/10（阳明风寒化热）
肝经：太冲R10/10曲泉L=R9/10（肝阴虚热加肝郁化火）
肾经：阴谷L=R9/10（肾阴虚火旺）
肺经：尺泽L9/10（肺阴虚）
心经：少海R7-8/10（心阴虚轻度化热）
心包经（-）
总结：这是一个以阳经受病为主要病机的湿疹案例，我的处理重点需要先解阳经。
处方：小柴胡+消风散+加味逍遥+清肾阴虚热
初诊方：
柴胡8*芩6法半夏4太子参6
薄荷6荆芥5当归3苦参2
金银花6菊花5生地8丹皮4
土茯苓5赤芍5栀子4玄参6
大*3知母6紫花地丁6麦冬5
为了顾及肾阴虚治疗力量不强，另外给予知柏地*片，睡前12片口服。
我判断这个皮疹和肝肾肺阴虚的紧密程度的筛选原则是：
1如果有肾虚，先治肾虚（尤其是瘙痒夜甚者）；
2单纯的肺阴虚一般夜痒的程度不重，主要是皮肤干的症情比较突出；
3有肝阴虚热的经络敏化征，皮疹会和月经和情绪stress密切相关，我会在处方中加地骨皮，（地骨皮肾，肺，肝三脏都治）青蒿，夏枯草。
针灸中药小儿推拿妈妈护理20:09
小柴胡汤+消风散+熟地+枸杞子，柴胡，*芩，人参，半夏，甘草，生姜，大枣，当归，生地，防风，知母，苦参，胡麻，荆芥，苍术，牛蒡子，石膏，甘草，徐长卿，熟地
点评：我很高兴看到小柴胡，消风散。不过熟地枸杞这类养肝肾阴的药偏温，对于皮肤病急性期助益不多，甚至可能有敛邪滋腻之忧。
针灸中药小儿推拿妈妈护理20:13
我试着开了方，但是我基本上还不得要领。需要慢慢想想才能问出问题来。
雅茜(xī)20:22
泻胃经左右冲阳，大肠经右曲池。泻肝经右太冲补肺经左尺泽，肾经左阴谷泻左右阴陵泉。
点评：“湿疹”虽叫湿疹，未必每个病例都要处理湿。阴陵泉初诊没有查，舌象上并不支持“湿”象。所以阴陵泉不一定需要用。
赵淑姣
女性自幼湿疹病例分析：
自幼湿疹，对香水过敏（皮肤的问题与肺有关）
点评：也不要忘记脾，肾的先后天因素
湿疹每2-5年发作一次，部位：手臂，手指，手背，上胸部，颈部，脸颊（背面、上部与风阳热有关）
点评：很欣赏你这个发病部位与风有关的判断是非常正确的。但是风寒还是风热还需要具体判断；
有时痒（血虚生风）
点评：痒的成因，可以是风，湿，血热或阴虚热；这个病人是否是血虚生风还需要细辨的。
夜重（阴血虚），无水泡
有时盗汗夜热（心阴虚湿热，肝肾阴虚），
点评：盗汗多数和肾阴虚热有关，也不排除心肺阴虚热
皮肤症状经前加重（肝郁），性格紧张敏感。
点评：经前加重者，肝郁，肾虚，如果有水泡或者渗出者，别忘了也可能会是脾虚肝郁湿盛。
既往西医治疗：服用皮质激素和抗组织胺药。
查经结果：
昆仑R8，（足太阳膀胱经（外感风寒）化热）
足临泣LR9（足少阳胆经外感风寒化热，风寒已除，余热未解）
陷谷/冲阳：L=R9（足阳明胃经外感风寒化热）
曲池L=R9-10（手阳明大肠经外感风寒化热）
阳经诊断：足三阳经和手阳明经外感风寒并化热未解。
太冲R10（肝郁热）
曲泉L=R8（肝阴血虚化热）
阴谷L=R9（肾阴虚化热）
尺泽L9（肺外感风寒未解？或肺阴虚？）
少海R7-8（心阴血虚化热）
心包（-）
舌象：瘦，嫩红，苔薄少（阴虚）
阴经诊断：肝心肾阴虚化热，肺阴虚，肝郁热（阴虚部分与皮质激素的治疗有关）
阴虚应该是体质因素，皮质醇激素治疗非口服类，对阴虚的影响有限，而且她没有长期用药史。
处方：
顺时针揉按右侧昆仑、足临泣、陷谷/冲阳、曲池、太冲，少海（泻热解郁解决皮肤的红痒问题）
点评：这个选穴几乎把所有阳经敏化点都囊括了。问题不算大，但却缺少了主心骨。
逆时针揉按双侧曲泉、阴谷、尺泽（以滋肝肾肺之阴，这里尺泽的左侧敏化根据舌象还是考虑肺阴虚）
点评：同意左侧尺泽敏化高提示阴虚重于热的判断。
如果皮肤红痒明显，可根据应验情况选择2-5个穴位微针调气。
根据一次治疗选穴不宜过多的原则，阳经的左侧敏化点留待下次
点评：这个患者个阳经和阴经搭配比例可以是：1补（泻）双侧阴经+泻单侧阳经（主穴在阳明+少阳）；2泻双侧阳经（主穴在阳明+少阳）+补单侧阴经（肝，肾，肺）
潇瑶20:27
1.湿疹，自幼皮肤不好（对香水过敏）,湿疹部位主要在手指和手背面。第一印象：父母没有做备孕，娘胎里带来的脾湿，我会重点调脾胃
点评：湿疹虽然与湿关系密切。母胎里肾阴虚，肝热都可能遗留给胎儿成为“胎毒”。
2.每2到5年间歇发作（多发于手臂，上胸部，颈部和脸部）口服抗生素和抗过敏药。第一反应先清理药物导致的血及胃肠毒素（小绿藻套装+灵芝），外敷：樟脑膏+杏仁油（3:1）
点评：营养素这一类的保健品我不是专家，所以给不了评论意见哈。
这次湿疹主要分布在脸颊（胃，大肠）＋手大肠＋三焦小肠，有时痒(晚上），无水疱，有干燥的皮屑。大便非每日一行，便秘。提示水湿代谢紊乱，我会重点考虑三焦经
点评;皮疹分布特点在阳经上半身。但是痒发作于晚上，提示既有阳经风热的特点，也有阴虚内燥的病机。大便干燥，非每日一行，提示两个可能：1阳明热，2阴虚肠燥；所以不能一味的认定便秘就一定是阳明燥实证。水液代谢紊乱，三焦气机分布不均匀也会有类似的便秘，但我们应该能在三焦经上见到相应的敏化点。目前该患者的三焦经敏化不突出。所以，一切的结论需要有经络诊查的实证才能下。3.焦虑会使湿疹加重，有时盗汗夜热，月经前皮疹会加重。我会重点考虑肝胆、心肺。舌瘦嫩红，苔少。有阴伤了，阴虚火旺
点评：这一条基本判断是正确的。
查经：膀胱经：R8/10胆经：足临泣LR9/10泄左足临泣，胃经：陷谷冲阳L=R9/10大肠经：曲池L=R9-10/10泄双侧曲池+灸，配穴冲阳，涌泉肝经：太冲R10/10曲泉L=R9/10泄太冲，补曲泉肾经：阴谷L=R9/10补阴谷肺经：尺泽L9/10补左尺泽心经：少海R7-8/10泄右少海心包经（-）三焦经没有敏化吗？那就要考虑阴伤太久了，敏痛不敏感了，是不是要考虑补少海？
点评：你会不会想：几乎所有敏化的点都给治了一遍，病人反应应该不会差吧？这个湿疹病例相对还是比较简单直接的，敏化点的诊断思路还是比较清晰不乱的。所以这么选穴处理，还不至于累死人。但如果你碰到个复杂的病例，阳经阴经几乎条条都高敏化的时候，你就会无所适从了！
所以，中级班是需要帮助各位同学对各个疾病的处理建立一个更明晰的治疗思路才是正途。
另外，三焦经阴虚，敏化一般不会减弱，敏化减弱的情况多数和该经脉的气血大虚有关。
30-01-—————-02-23—————雅茜(xī)07:59
1.湿疹，自幼皮肤不好（对香水过敏）,湿疹部位主要在手指和手背面。
2.每2到5年间歇发作（多发于手臂大肠小肠三焦，上胸部胃肾肺，颈部膀胱三焦小肠过后颈，胆经过侧颈，胃大肠过前颈和脸部侧面胆三焦小肠，正面胃大肠）口服抗生素和抗过敏药。
这次湿疹主要分布在脸颊（胃，大肠）＋手大肠＋三焦小肠，有时痒(晚上），无水疱，有干燥的皮屑。大便非每日一行，便秘。
3.焦虑会使湿疹加重，有时盗汗夜热，月经前皮疹会加重。
舌象：舌瘦嫩红，苔少。舌瘦---阴液不足，嫩红---有虚，少苔---阴虚气虚
发病特点：湿疹部位：脸，手背；晚上痒；有干燥皮屑；无水泡，干燥皮屑，便秘
从发部位首先要查的经有：胃，大肠，三焦经，如果是半夜凌晨痒要查肝，胆，肺，肾，脾。查湿穴阴陵泉
问题：老师这里提示皮肤无水泡，为什么强调这点？
点评：皮疹伴水泡是湿证的表现。
自幼就有湿疹，说明一直以来都有营气卫气病。发病部位手指和手背，脸部属于阳明经病，手臂，上胸部，颈部属于阴经病，
点评：颈部前面有胃经和大肠经，多数的阴经是在颈的深部循行上头面的，并没有在表面分布。
这次湿疹主要是阳明受病，因为发病部位在脸和手背的地方
有时痒(晚上）说明阴伤。
有干燥的皮屑提示阴虚血虚
便秘。大肠热阳明有热
焦虑会使湿疹加重受情绪影响的病都与肝有关
有时盗汗夜热有阴虚
月经前皮疹会加重气血虚（月经前皮疹加重和气血虚没有直接关联）
查经：
膀胱经：R8/10以热为主
胆经：足临泣LR9/10风寒堵在少阳，阴虚化热
胃经：陷谷冲阳L=R9/10左有9分有风寒
大肠：曲池L=R9-10/10左有9-10分有风寒
肝经：太冲R10/10曲泉L=R9/10阴不足阴虚化热肝气郁结，阴虚火旺
肾经：阴谷L=R9/10肾阴不足（并化火）
肺经：尺泽L9/10肺阴虚
心经：少海R7-8/10心气虚（心气虚是不会有敏化压痛哦，这里是心阴虚偏热重的提示）
心包经（-）
问题：
1.胃经：陷谷冲阳L=R9/10左有9分，左属阴血寒湿，提示有风寒，是不是也提示有阴血虚呢？右也9分，右属气阳热火，提示胃有热，右无虚空，可以说有胃阳气虚吗？
回答：气虚阳虚的表现是敏化虚空，一般没有敏化压痛。所以有压痛者不会是气虚。左侧敏化也可能提示是阴血虚的，没错。所以你要具体问题具体分析。如果单纯的阴血虚，穴位不会是紧实的，而是虚空的。而且酸痛大于刺痛。
2.大肠：曲池L=R9-10/10疑问同上面如果脉象提示有热，那这个经络的右侧就可以说明是有热例如胃就是有胃热吗？就可以说明不是胃阳气虚是这样吗？
3.肾经：阴谷L=R9/10右也有9分是阴虚化热还是肾阳虚？可以说气血两虚吗？
回答：见上面的答案，气阳虚不会是敏化压痛
4.除湿穴阴陵泉以外还有什么辅助的穴吗？经过排湿处理后还不能解决湿重怎么办？
回答：阴陵泉敏化的情况不少见。但是阴陵泉敏化和主述症状间的关系不一定是直接关联的。我们如果认为有湿重的病情，而且阴陵泉有敏化，针对治疗就应该有效。如果治了以后还是没有显效，那你要看看阴陵泉敏化是否降低？如果敏化降低了，而症状还是没缓解，那你就要检讨，这个阴陵泉是和症状与症情之间是否真的存在之间关联性了。总之，我们的治疗是在明确经络反应和症状间直接关联性的基础上进行治疗的。不是瞎子摸象。在临床上处理湿证，阴陵泉应该是最常用也最有效的穴位，如果阴陵泉效果不强，还可以考虑健脾，补肾阳这些不同的思路。不过先检讨自己的辨证是否正确，永远应该是摆在第一步。
5.《女童足底痛》身上过热，夜中也不解并多汗，似乎阴虚热比较明显，但我们需要具体明确是肾阴虚热还是心阴血热？（为什么只提到肾和心，肝肺不提？）
回答：这个是另一个病案，最好不要交叉问问题，否则会比较乱。这里简单答一下。结合女童的口腔溃疡和身热夜甚多汗这些综合病情，心肾阴虚热最可能，肝肺又不能排除。但是分析病情时总有分主次缓急的需求。
八纲辨证：肝肾阴气血虚，阴虚火旺，肝气郁结，太阳阳明风寒
点评：气虚的辨证结论比较勉强，主要是你对右侧敏化的代表意义理解不深有关。
穴位处方：
泻胃经左右冲阳，大肠经右曲池。泻肝经右太冲。泻左右阴陵泉
补肺经左尺泽，肾经左阴谷
我想得很简单的，湿疹可能会有湿吧；老师没写，可能是没有放出来那天阴陵泉敏化的那张，有时穴位的敏化度不是在同一天反应出来。
点评：湿疹是不是存在”湿“的病机，一定是需要我们见到实际证据才能下的结论。在舌象上不支持，经络暂时也没有找到敏化点的情况下，我不建议浪费资源去治湿。
叶老师的二诊病例记录和处方
-01-30
皮疹L颈部+手恢复很好。但R合谷及颈部有外展趋势，并昨晚又痒（皮肤干）。服药1周兼皮肤良好，但近4日又有反复，以R侧未明显。工作上的紧张压力可能是主要的诱因。大便一日一行成型便，不再有夜热盗汗。
舌象：短瘦红嫩，苔薄少，细裂纹
脉象：R浮取弦细滑，中取寸关弦细滑尺稍弱，沉取弱尺细弦；L浮取细软，中取寸弱关尺弦细，沉取尺细弦
查经
膀胱经昆仑L=R5
胆经足临泣L8
胃经陷谷L8
大肠经曲池L=R9
三焦经中渚L8
阴陵泉L=R10
三阴交L=R7，血海L8（酸痛）
丰隆L7-8肝经太冲L=R10曲泉L10
肾经照海R8阴谷L9
肺经尺泽L9
心经少海R=L10
处方
薄荷5荆芥6苦参2当归2
金银花5菊花4生地8丹皮5
紫花地丁6赤芍5土茯苓6栀子4
柴胡6*芩5地骨皮6玄参6
丹参7青蒿5大*3生石膏5
点评：
下面是初诊方
柴胡8*芩6法半夏4太子参6
薄荷6荆芥5当归3苦参2
金银花6菊花5生地8丹皮4
土茯苓5赤芍5栀子4玄参6
大*3知母6紫花地丁6麦冬5
初诊和二诊方的差别在于加重了清虚热（厥阴热）的量，这是加重清厥阴热的决定是在看到皮疹加重颜色加深的情况下做出的尝试，与经络反映的风寒重有一些违和，需要实践证明是否是正确的一步调整。二诊的湿与热并重的阴陵泉敏化反映，并没有反映到皮疹个发病状态中，所以我目前还没有着力在这。
三诊记录及处方-02-08
服药前半周皮肤良好，但第5日后皮疹再次加重，怀疑是与进食pizza有关。双面颊及颈前皮肤（胃经与大肠经所过，三焦经可疑也相关？）
大便可，基本差不多每日一行。没有明显的夜热盗汗，突出的一点是，本周明显觉得身上冷一些。
舌象：瘦短而尖红，苔薄白
脉象:R浮取关滑短弦，中取寸尺弱，关弦滑细，沉取尺滑；L浮取细弦，中取寸细关上稍有弦细，关弦细，尺弱，沉取弱
查经：
膀胱经6
胆经足临泣L7-8
胃经陷谷L8-9
大肠曲池L7
三焦液门L8-9
肝太冲L=R10曲泉+++L9-10
肾经太溪一带++压痛不显，阴谷++9
血海+8
心经R少海8
处方：
柴胡7*芩4法半夏4太子参8
赤芍6当归3丹皮5栀子4
土茯苓5白术4薄荷5荆芥6
生地7玄参6地骨皮8防风4
紫花地丁6生石膏6苏叶5大*2
点评：二诊用方的结果，可以见到明显病人怕冷加重了，似乎提示请外表风热的一步调整似乎有点过。整个阳经的敏化情况看，提示热的状态明显好转。目前仍集中在阳明少阳的风寒为重。肾阴虚火旺的情况有明显好转，但肝郁火盛的情况仍突出。处方中去了青蒿，减了清少阳的分量，加了防风，苏叶附和荆防败毒方意，走祛风寒表郁的路线。
四诊记录及处方：-02-18
服药后，皮肤的状态迅速好转，几乎恢复正常状态（服上方次日早上即可见到明显效果并维持至今）。面部皮肤良好，唯一有合谷穴，因前一天外出散步吹风后感觉皮疹部位有点酸痛）而且是以前也有这样的情况，每于天气冷的时候皮疹会加重。或者和情绪紧张也有关联。身上怕冷有改善。
舌象：瘦红苔少
查经
膀胱经0
胆经0
胃经0
三焦经0
大肠经曲池L=R6
肝经曲泉L++8.5
肾经阴谷L++8
血海L6+
心经少海L7
处方：
柴胡7*芩4法半夏4太子参8
赤芍6当归3丹皮5栀子4
土茯苓5白术4薄荷4荆芥6
生地8玄参6地骨皮7防风5
紫花地丁6生石膏6苏叶6大*2
点评：效不更方。我们从风寒化热用消风散逐渐转移到荆防败毒清表寒，逐渐减少清肾阴虚增加清肝热肝阴虚热，看似转了一个大圈，实际上每一步都是跟着经络诊查的相应变化而变的。
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学员提问接龙：
1.三焦经没有敏化吗？那就要考虑阴伤太久了，敏痛不敏感了，是不是要考虑补少海？（崔）
回答：三焦经没有敏化，提示三焦经受阻的程度不大。一般来说，阴伤太久多数不会是敏化度降低，气血虚的情况下才有弱化的可能。
2.当肝肾肺经都有高敏化点且都显示阴虚或阴虚内热时，如何取舍？(周）
回答：我判断这个皮疹和肝肾肺阴虚的紧密程度的筛选原则是：1如果有肾虚，先治肾虚（尤其是瘙痒夜甚者）；2单纯的肺阴虚一般夜痒的程度不重，主要是皮肤干的症情比较突出；3有肝阴虚热的经络敏化征，皮疹会和月经和情绪stress密切相关，我会在处方中加地骨皮，（地骨皮肾，肺，肝三脏都治）青蒿，夏枯草。
3.是在皮肤病中外感和阴伤内热都很重的话，用祛风和滋阴清热的穴位和用药上的比重如何定？当三阳经既有风寒又有化热的时候祛风药该怎样用呢？（周）
回答：这个就是这个病例的诊治过程中方剂的药物调整反映的思路想要传达的内容。我的取舍原则：1有表先治表；2有寒别忘寒；3阴虚补阴外寒温散不矛盾，但要注意温燥药的比例（桂枝，羌活，独活，细辛要慎用），麻*量少不需忧，杏仁薏苡仁连翘常配伍，荆防苏叶，葛根藿香可堪用。4当解表药运用后皮疹改善不明显的时候，再考虑转重点到滋阴清热这条线。
4.还是阳明病的问题，这个病例我其实还是有疑惑，当胃经的敏化点和大肠经的敏化点都很高时，但皮疹的位置以大肠经为主加上便秘，那是以治阳明气分证还是腑实证呢？我看到您的方里既有增液承气汤的成分又有石膏，那就是大肠燥热和胃热一起清哈？（周）
回答：阳明腑实需要见到舌红干苔燥*，单有便秘不一定是阳明燥实证。何况这个病人并没有数日一解大便以及腹胀实这些症状，所以不能算是阳明腑实证。当然，阳明有热，而且是曲池敏化而不是合谷敏化，肠腑的热积也是可以考虑的因素，为了尽快辅助清热，我把气分药石膏和腹实药大*合用也是这个考量。但是你看我大*仅仅用4-6克，仅仅是一个微效的通腑清热的作用。
5.二诊时阴陵泉等穴位敏化明显，这个湿从何处来呢？当穴位提示体内有湿又有阴虚内热时，怎样平衡祛湿药和滋阴药呢？（周）
回答：这个阴陵泉的敏化因为舌象以及皮疹的表现里湿的因素不突出（没有舌胖，苔腻，皮疹水泡，渗出，或隆起肿胀等湿性的表现），我在查经的时候并不是每次都查，没有做持续跟进。所以这个病人的阴陵泉反映的湿性问题不一定是突然的异化反映。从目前可以得到的信息来分析，我认为这个病人的湿是从脾虚来的，过用寒凉的药物有可能增加了湿邪的堵塞与堆积。需要指出的湿利湿清热药与养阴清热药基本不冲突。我在见到明显的湿性与阴虚并存的临床症状与体征时，会刻意选择避免用那些滋腻性质很强的中药，例如：熟地，麦冬（一定用麦冬者一定和半夏配伍），天冬，*精等，我多数用生地，百合，五味子，地骨皮，青蒿，玄参等。温燥祛湿药，如半夏，苍术，草果，羌活等，这些药如一定要用的话，一定注意用量的度。
一切从临床出发
