北京看白癜风哪间医院权威 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/本文乃我指导的徒弟湖南中医药大学研究生马某、王某、戴某、等共同撰写，即将发表，大家可以先睹为快！
摘要：笔者从《伤寒论》中对比两阳合病的方证入手，认为芍药四物解肌汤乃是*芩汤基于儿科生理特点的化裁，而升麻葛根汤所治为疮疹，是针对伤寒发热疮疹的特殊病症及患者群演变而来，其理论源于太阳与阳明合病但又与典型的太阳与阳明合病有所差异，其病机为“五脏毒秽”结于阳明，并受外感寒邪引动，这与钱乙在《小儿药证直诀》[1]中疮疹的证治论述完全一致；芍药四物解肌汤去*芩加炙甘草化裁升麻葛根汤的演变规律是必要的，符合小儿疮疹的病理特点。以经典的角度解释升麻葛根汤的方证较历史上的对升麻葛根汤的认识更为准确。
关键词：*芩汤；葛根汤；芍药四物解肌汤；升麻葛根汤；张仲景；孙思邈；钱乙；小儿药证直诀；
升麻葛根汤出自《小儿药证直诀·附阎氏小儿方论》[1]：“治伤寒、温疫、风热壮热，头痛肢体痛，疮疹已发未发，并宜服之”，是钱乙学生阎孝忠收集整理钱乙论述和经验而得。历代医家对升麻葛根汤病因病机的阐述并不明确，对其“疮疹已发未发，并宜服之”的论述亦存在争议。为了辨析以上两个问题，笔者查阅了《小儿药证直决》[1]，并收集整理历代书籍中关于疮疹的论述及后世医家对升麻葛根汤的记载，现分析如下。
1后世医家对升麻葛根汤论述的典例分析
后世医家对升麻葛根汤主“疮疹已发未发，并宜服之”的论述解释，无论是从原文还是方药组成来看，皆不一致。宋·郑惠卿[2]认为“小儿才觉伤风身热，未明是与不是疮疹，便宜发散，可服四味升麻葛根汤。如疮疹始出，一日至五七日之间，虽身热，或腹胀，足指冷者，不宜升麻葛根汤。或身热泻渴者，亦不宜升麻葛根汤。或身热惊悸，腹胀者，不宜升麻葛根汤。或身热汗出者，不宜升麻葛根汤”；宋·陈文中[3]认为“痘疹未明，而元气实者，最宜前汤（升麻葛根汤）。若元气虚者，又当详治，恐发得表虚而痘难出也”；宋·杨士瀛[4]认为“升麻葛根汤，按《和剂方》疮痘已发未者皆可服，世俗习为常谈。不问小儿虚实冷热，自首至尾，率多用之。甚者方发而不快，既发而复陷，亦以升麻汤为常用之剂，甚为害可胜叹哉！何者？葛根解表，升麻差寒，小儿气盛热多，服之犹可以消毒，万一内虚胃弱，则以水济水，宁不亏损胃气，水凝血脉，而疮疹转为之逆陷乎”。
对升麻葛根汤主治方面的看法也存在差异：明·张介宾[5]认为“升麻葛根汤麻疹方，解散疹毒”；明·王肯堂[6]认为“升麻葛根汤（治阳症发斑之剂）凡发斑欲出未出者，以此汤升发之。若斑已出者，不可用也”；清·张璐[7]认为“升麻葛根汤（治阳明经邪发热，及痘疹初起）”。
由此可见，各医家对钱乙关于升麻葛根汤“疮疹已发未发，并宜服之”的论述，不甚认同，各执己见，并对升麻葛根汤的病机主治亦存在不同看法，笔者认为想要消除以上困惑，可以从对比《伤寒论》[8]中*芩汤和葛根汤入手。
2《伤寒论》中*芩汤和葛根汤证机分析
合病[8]是指两经或三经同时发病，无先后次第之分者。对于太阳与少阳合病，仲景在《伤寒论》中的论述并不多，如下所述：
2.1*芩汤证机分析
2.1.1*芩汤证的隐藏症状包括太阳与少阳证候
在《伤寒论》第条：“太阳与少阳合病，自下利者，与*芩汤；若呕者，*芩加半夏生姜汤主之。”中，仲景只提及了太阳与少阳合病时出现了“呕吐”和“下利”的症状，但由“合病”的定义可以推出，*芩汤还可能出现太阳与少阳病的其他证候，论述如下：其一，*芩汤的太阳病证候，由《伤寒论》第1条、第2条、第3条、第12条、第13条、第35条等伤寒中风的相关论述可推导此症候包括：“发热、无汗或有汗、恶寒或恶风、头项痛、身体痛”等；其二，*芩汤的少阳病证候，由《伤寒论》第37条、第96条、第条、第条、第条等少阳病证治可推导此症候包括：“发热或往来寒热、口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”等。
2.1.2*芩汤证的病机分析
《伤寒论》第条与《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》[9]：“干呕而利，*芩加半夏生姜汤主之”一条同参可知：一、太阳与少阳合病，若出现下利，可用*芩汤；二、太阳与少阳合病，下利和呕吐的症状可同时出现，此时仲景用*芩加半夏生姜汤进行治疗。
*芩汤在《伤寒论》中的论述有第条、条。由第条可知，*芩汤所治非虚热下利，因此条下利的病机为邪热郁于少阳，内迫胃肠所致的实热下利。而对*芩加半夏生姜汤“呕”之一症，《伤寒论》第3条言：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》言：“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。小半夏汤方半夏一升生姜半斤”，《素问·至真要大论》[10]云：“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥，……”，以上条文同参可知，此处既有寒饮客胃的病机，又有少阳之热内迫肠胃引起胃气上逆的病机。
因此，太阳与少阳合病的病机为：少阳郁热协迫表里，或伴有寒饮邪气客于肠胃。
2.2葛根汤证的病机分析
《伤寒论》第32条言：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”。葛根汤由桂枝汤加麻*、葛根而成，其有太阳伤寒之病机乃业界共识，不做赘述。故葛根汤之下利，必然是寒热邪气客于阳明所致。《素问·至真要大论》云：“阳明之胜，清发于中，左胠胁痛溏泄，……”、“阳明之复，……腹胀而泄”，皆为邪犯阳明可导致下利的最直接证据。因此葛根汤之病机为太阳之邪未解，内迫阳明而导致下利。顺带一提，张元素云：“葛根，阳明经之本药也”。《神农本草经》[11]（以下简称为《本经》）云：“葛根，主身大热，诸痹，起阴气，……”，因此笔者认为，葛根于本方而言，在祛除阳明邪气的同时，还可以升津止利，此为后世逆流挽舟法之滥觞。关于葛根加半夏汤，《伤寒论》第33条言：“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之”，方中已有小半夏汤之组成成分，由上文2.1.2可知，此当为寒饮邪气客于胃肠。
2.3葛根汤证与*芩汤证的对比分析
由上文可知，葛根汤和*芩汤均存可见恶寒发热，且以下利、呕吐为主证，仅仅从条文上看不易鉴别，故分析如下：
2.3.1葛根汤证中“下利、呕吐”症候不同时出现
根据原文第32条可知，“太阳与阳明合病，必自下利”，在此语境之下，“下利”一症可作为仲景判断太阳阳明合病的重要标识，故以“必”言之，而33条在冠以同样病机的前提下，又言“不下利但呕者”，此处言“不下利”，看似与上文所言“必自下利”相矛盾，但作为医圣的张仲景，怎么可能犯如此低级的逻辑错误？笔者认为，条文中的“但”字另有玄机：根据经方经方研究的三大规律[12]，在《伤寒论》中“但”为“只”或“仅”的意思，如《伤寒论》第条“但欲眠睡”、第39条“身不痛但重”等皆可为证，因篇幅有限，笔者在此不一一列举。故“但”在原文中有强调之意，假如仲景将“不下利但呕者”改为“不下利而呕者”，则会失去此种强调意味，故笔者认为，仲景用此矛盾的写作手法，结合“但”字的强调意味，意在表明：在太阳阳明合病的前提下，“下利”和“呕吐”为两个相对独立的症状，不会同时出现，此正为医圣神来之笔。
2.3.2葛根汤证必“无汗”
太阳与阳明合病的方剂分别为葛根（加半夏）汤、麻*汤，由《伤寒论》第31条“无汗恶风，葛根汤主之”、第35条“无汗而喘者，麻*汤主之”可以推测，“无汗”是太阳阳明合病的必然症状，第14条桂枝加葛根汤中“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者”者中的“反”字，亦可佐证。而*芩汤可见有汗或无汗，见汗出者，必然非太阳阳明合病。因此，下利或呕吐与太阳无汗之症同见，可通过患者无少阳证进行鉴别。
综上所述：笔者认为“下利呕吐不同时出现、无汗”乃葛根汤证与*芩汤证在临床中最大的鉴别点；也就是说*芩汤症状的不确定性是张仲景无法用更多的笔墨描述其症状的最根本原因，而后世医家从另外的角度对于仲景的*芩汤之含义赋予了延伸。
3芍药四物解肌汤证与*芩汤证的联系
笔者认为《伤寒论》是仲景创建的不受性别、长幼、体质等因素影响的疾病基础诊疗模型，其虽然开创了万世不易之法，但并不是所有的疾病都给出了具体方剂，因此面对某些特殊群体独有的高发病时，就需要后世医家“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的思想，对书中方剂进行化裁演变，在从东汉至唐朝的历史进程中，小儿常见疮疹之用药变化，便是其一。
3.1芍药四物解肌汤可治疮疹症候
芍药四物解肌汤始记载于《备急千金要方·卷第五上少小婴孺方上·伤寒第五》[13]：“治少小伤寒，芍药四物解肌汤方”药物组成为：“芍药，*芩，升麻，葛根各半两”。又观宋代《类证活人书》[14]云：“升麻*芩汤，治小儿伤风有汗，头痛发热恶寒，若时行疮痘出不快，烦躁不眠者，加木香一钱五分；升麻*芩汤，治小儿时行疮，痘出不快。烦躁不眠，加木香一钱五分”，芍药四物解肌汤与升麻*芩汤，两方在药物组成上非常相似，仅是后者多一味炙甘草，因此笔者认为升麻*芩汤“发热有汗，恶寒头痛、疮痘”的症状，亦可见于芍药四物解肌汤。虽“疮疹”与“疮痘”表述不同，但书中皆记载以升麻*芩汤治之，故可视为一类。
3.2*芩汤证到芍药四物解肌汤证的演变属“伤寒”在小儿外感病的扩展
由上文2.1.2及3.1可知，芍药四物解肌汤与*芩汤之证治皆发于伤寒，且方中均有*芩、芍药，但不同之处在于，芍药四物解肌汤方中去掉健脾安中的大枣、炙甘草，加入了解毒发表的升麻、葛根；显然，大枣和炙甘草是针对受寒之后脾胃虚寒而设置，非方中主药，而升麻和葛根是专门针对其疮毒而加入；且芍药四物解肌汤明确其诊疗范围为“少小伤寒”。关于“少小”的定义，《灵枢·卫气失常》[10]有云：“二十已上为壮，十八已上为少，六岁已上为小”，可知少小年龄定义为6-20岁。由以上论述可知，芍药四物解解肌汤与*芩汤之病因同为伤寒，而前者又可治疗疮疹，但其有特定的年龄范围，方中主药不变，所以可以认为芍药四物解肌汤由*芩汤演变而来，是太阳少阳合病涉及到痘疮疹毒的一种特殊情况，以小儿常见。
4升麻葛根汤与芍药四物解肌汤的关系
弄清楚芍药四物解肌汤之后，升麻葛根汤之病机便跃然纸上。
4.1升麻葛根汤非太阳与阳明合病的病机
由上文可知，太阳与阳明合病的葛根汤定无汗出。而升麻葛根汤：“治伤寒、瘟疫、风热壮热”，且升麻散（与升麻葛根汤组成相同)言:“治疗疱疹......身热与伤寒瘟疫相似”[1]，故升麻葛根汤已涉及温病范畴，而温病是可能有汗出的，笔者已经在《伤寒论》对后世温病的启迪[15]一文中详细论证。因此，升麻葛根汤并非典型的太阳与阳明合病。
4.2升麻葛根汤非典型阳明经证
疮疹将发之时可见“手足乍冷乍热、面赤”之症与典型的阳明经证[16]：“发热有时、面红、身痒、无汗烦躁、短气、但坐、脉涩”类似，皆有“面赤、发热有时、疹”，但典型的阳明经证当无汗，且其病机仅仅为在表怫郁之热邪波及于阳明经，而升麻葛根汤证可能有汗，且其病机为邪气结于阳明经，因此升麻葛根汤证非典型的阳明经证。顺带一提，仲景对典型阳明病的定义为“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”[8]，但升麻葛根汤为温病，可能见到恶寒，因此又不是典型的阳明病。
4.3升麻葛根汤的用药分析
升麻葛根汤为发表解毒之剂，对其“疮疹已发未发”的论述，可从药物组成上进行分析：《本经》云升麻“主解百毒，辟温疫，邪蛊毒”；葛根“解诸毒。”；芍药“利小便，益气”；甘草“主五脏六府寒热邪气，解毒”，《名医别录》[18]言葛根“解肌发表出汗，开腠理”。故升麻偏于疏解风热毒邪，而葛根偏于解肌透疹，二药结合，导邪外出，配合甘草调和诸药解毒，芍药利小便，正对病机。此亦与钱乙治疗疮疹“有大热者，利小便；有小热者，宜解毒”的宗旨相合。
4.4浅议升麻葛根汤之病机
有关疮疹的论述在汉唐经方书籍中零散可见，如《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》中的“升麻鳖甲汤”；隋朝·《诸病源候论·伤寒诸病上·伤寒斑疮候》[17]云：“伤寒病证在表，或未发汗，或经发汗未解，或吐下后而热不除，此毒气盛故也。毒既未散，而表已虚，热毒乘虚出于皮肤，所以发斑疮瘾疹如锦文，重者，喉口身体皆成疮也”，至此疮疹的病因病机才有了明确的定义：外感寒邪与内毒并发。但对“毒气”来源的论述模糊不清，直至北宋钱乙曰：“小儿在胎十月，食五脏血秽，生下则其毒当出”[1]，方知疮疹皆为“五脏毒秽”由内而发。钱乙又言：“五脏各有一证：肝脏水疱，肺脏脓疱，心脏斑，脾脏疹，归肾变黑……其疮出有五名：肝为水疱，以泪出如水，……，脾为疹，小次斑疮，其主裹血，故赤色*浅也。”由此可见，钱乙在前人的基础上进一步深化了对于疮疹的认识，他认为脓疱、水疱、斑、疹皆为疮疹的表现形式之一。
钱乙针对小儿疮疹的病因病机，在芍药四物解肌汤中用炙甘草代替了*芩成了“升麻葛根汤”，是根据小儿“脾常不足”的生理特点，炙甘草在升麻葛根汤方中可补虚防疮疹内陷之变，因此钱乙去*芩，防苦寒伤中，属于治病求本的方法，即“见肝之病，当先实脾”的灵活运用，亦是钱乙顾护脾肾之思想的直接证据，即钱乙言[1]：“脾气得实，肾虽用事，脾可制之”之本意。升麻葛根汤中升麻、葛根皆与阳明有关，此为中医界共识，且华佗曰：“胃虚热入，烂胃也，其热微微者赤斑出”，胃与阳明相关联，故笔者认为升麻葛根汤之疮疹所发部位当为阳明，其病机为表之寒邪未解，化热入里，且与内发之“五脏毒秽”结于阳明所致。
5再论升麻葛根汤主“疮疹已发未发，并宜服之”之本意
由上文4.4可知，疮疹之病机，为外感寒邪引动“五脏毒秽”，使其内发而得。故钱乙所言“疮疹已发未发”，皆对“五脏毒秽”之动向而言，其已发者，为“五脏毒秽”皆出至体表；未发者，为“五脏毒秽”未全出至体表之意，此时皆宜服升麻葛根汤。
总之，升麻葛根汤所治为疮疹，是针对伤寒发热的特殊病症及患者群演变而来，其理论源于太阳与阳明合病但又与典型的太阳与阳明合病有所差异，其病机为“五脏毒秽”结于阳明，并受外感寒邪引动，而导致的即欲出疹或疮疹已出，宜用此方发治之。之所以后世医家对钱乙“疮疹已发未发，并宜服之”之言争论不休，乃为后世医家对钱乙的立论角度发生曲解所造成的。至此对升麻葛根汤的病机及“疮疹已发未发，并宜服之”的意义进行了阐明。*芩汤、芍药四物解肌汤、升麻葛根汤是张仲景、孙思邈、钱乙三家之经典对弈，灵活用药，一脉相承，值得各位同道深入思考研究。
作者简介:王明炯，男，湖南益阳安化人，湖南省中医基础理论委员会委员。出生于中医世家，年考入湖南中医药大学七年制本硕连读，年研究生毕业，年开始在长沙各大小诊所门诊，直到年调入长沙医学院教学临床至今。在一年之间完成中医经典的核心论文近三十篇，带领长沙医学院中医学院杀入论文质量的全国23强。（全国一共50医院校参加评选）擅长病种：对于多发病、常见病的治疗得心应手。如：颈椎病、腰椎间盘突出、慢性非特异性结肠炎、各种失眠、月经不调、慢性盆腔炎、生殖器疱疹、闭经、崩漏、强直性脊柱炎、三叉神经痛、帕金森综合症、糖尿病，类风湿关节炎、带状疱疹、头痛、咳嗽、中药改善毒品戒断症状以及各种老年病，欢迎
