临证太极思维
广州中医药大学潘毅
首先感谢会议的主办方，尤其是李赛美教授邀请我来参加这次盛会。实实在在地说，我不是伤寒专家，仅仅是对中国文化和中医理论的研究有一点点心得，所以在今天和大家一起分享。
一个好医生应该具备什么素质呢？首先是扎实的理论功底，然后是丰富的临床经验。但光是这个够不够呢？我觉得，光是这个可以说是一个好医生，但不见得会成为一个大医。为什么呢？真正的大医都是表现在思维境界上，当然我不敢说你今天听完我这个讲座你的思维境界就提高了很多，但我感觉或许会有一点点启发。
一、天道之太极
我们先来看看这个太极图，司空见惯，也正是因为它司空见惯，所以反而熟视无睹。为什么出来一个太极图呢？我们首先要弄明白一个问题，中医学是什么学问？比如西医学，它研究人体，就以人体为框架。中医学研究人，不纯粹是以人体为框架，它是以天地自然为框架，把人放到其中去考察，所以我们中医经常讲“天人合一”。我们看看古人对于一门学术的构建有什么样的企图。其实古人的企图很简单，不管哪一门学科，实际上就是一句话——推天道以明人事。放到医学，改一个字——推天道以明医事。但在很多医生那里，“天人合一”只是一个观念。也许写文章的时候就是一句空话，没有把它落实到临床的实操上。况且很多医生一听到“道”字就觉得怕，说“你这个‘道’，太忽悠了吧！”。因为太多讲“道”的人都是悬空论道。悬空论道落不到我们理论的知识点，落不到临床实践，讲了也是白讲。所以我今天在这里也是论道，但试图把它落到临床实际，看能不能办到。
推天道以明人事。怎么推？其实在古代，很简单，就观察天地自然。比如说，阴阳学说怎么来的？阴阳就是日地相对运动产生的一种现象。现在我们就试图用这个太极图把天道的一个模型放进去。天道是什么模型呢？其实很简单，我们推理的模型，假如有规律可循的话，无非就是时空。所以，只要把中国，凡是以中国为视野的时空状态放进去，那么所有的推导，只要你在太阳系里生活，基本都成立，包括《伤寒论》的内容。
太极图，白色代表阳，黑色代表阴。我们看看太极图的顶点：阳最盛的地方，代表着一天的中午，也代表着一年的夏天：最热，日照时间最长，温度最高。然后这个地方叫作太阳。其实你可以把这个太极图当作地球。什么叫太阳？你可以理解为地球上面有一轮红日，日照中，这就叫太阳。我们再看看左边，左边是东方，你看阳主升，春天是万物生长，早上是太阳升起，然后东方是太阳升起的地方。东方、春天、早上，那么这里是少阳的位，少阳位，我们看看，刚好就是在阳气有了，还不算多，但是向多的方向发展的时候，叫少阳。假如给个意象，怎么意象，我们把太极图的中间画一条横线，就在中间画一条横线代表地平线，那么少阳我们就可以在太极图的旁边画一个圈，然后上下分成对半，下面涂黑，就是少阳。什么意思呢，太阳从地平线上升起，看到半轮红日，那就是少阳。阳气不多，但整个趋势是直上的。好，什么是少阴？到这边了，你看这个地方，假如一天太阳开始下山，夕阳西下，然后假如是一年，从最热的夏天变成转凉的秋天，假如从方位呢，就是西方。这个是少阴。少阴和少阳有点像，你在这里画一条横线，也画一个太阳，画一个圈，中间再画一横，然后把上面一部分涂黑，就等于是太阳西沉，那个就叫少阴。最后一个是，到这里，在下面，那就是阴最盛，所以一天的半夜，一年的冬天，北方寒冷，然后对应是太阴。什么是太阴呢？假如我们站在地平线上，看太阳是看不到的，所以你要画，就是一个黑球，完全看不到太阳，那就是太阴。但看不到太阳，我们看到什么呢，看到月亮，所以月亮又叫太阴。
我们再换另一张图，这张图是什么意思呢？我们平时看的太极图是一个平面的图，但是太极图是日月相对运动产生的一个现象图。它应该就是球状，代表着地球，我们姑且将他称作太极球。那太极球就不单只有上下左右，还有内外。因此我们从不同方位和时间来看阴阳的位置会有所不同，你从东南方向戏者说春夏视野来看，是阳在外，阴在内；你从西北方向或者说秋冬视野，是阴在外，阳在内。
那么这么一个视野会产生什么影响？首先我们会看到春夏秋冬，昼夜晨昏，东南西北的阴阳分布量是不一样的。我拿季节来举例。首先春夏之间按照太极图：春夏阳气旺，秋冬阳气少，按照这个规律，春夏阳气旺，应该热证居多寒证少；秋冬阴气旺，应该是寒证多热证少。这个理论表面上看没有什么问题，但仔细推敲还是可以再细分。因为我们刚才讲多少是个量的概念，阴阳的分布还有位置的问题。春夏固然是阳气多，但是别忘了，阳气分布在体表。分布到体表意味着什么呢？体内是空虚的，也就是说体内的阳气量分布不够，所以并不是那么单纯的寒证到了夏天就减轻了，热证到了夏天就加重了。比方说表寒证，我们从东南这个视野来看，表寒证到了这个视野内肯定减轻，因为春夏也好，东南也好，早上也好，都是人体的阳气在体表。你是表寒，我自然界的阳气跟人体的阳气分布到体表，就是一个生理上的表热，生理上的表热对抗到病理上的表寒，所以表寒证应该会减轻。这种情况下用药，我估计麻*汤是用不上。你可能改麻*为香薷或者荆芥，总之不需要太强的发汗药。里寒证按照量的概念，到了夏天亘寒证应该会减轻，但是说到位置的话就不一定了。因为阳气分布到体表就意味着体内的阳气分布的不够，所以不能够一概而论。看哪种阳虚，如果是怕冷的阳虚，恐怕会减轻。为什么？因为阳气接济多，又分布到体表。假如不是怕冷，而是脾阳虚不能运化，肾阳虚不能气化，它需要的阳气是在内部的，未必会减轻。举个例子，比如夏天很多急性胃肠炎的患者，但你有没有统计过，急性胃肠炎用藿香正气散多还是葛根芩连汤多？一般来讲，至少在广东我的观察是藿香正气散用得多。当然不排除有过食生冷这种情况在，但是还有一种可能就是里阳不足。尽管总量多，但是分布不合理。我们再看看表热证。表热在东南方肯定加重的，热上加热。但里热证是否一定加重不好说。因为它的阳气分布在体表，并不在里面。我们看看里热什么时候加重呢？你看湿温什么时候加重？我们都知道湿温的特点是身热不扬、午后热甚、汗出热不解。在图上我们看到实际上是越往下面，阴的比重越大。湿温是两个因素：热和湿，从中午开始，湿的比重更大，就把热压到里面，压得越来越深，热一压到里面其实就是里热，一郁就更加化热，所以就是觉得午后加重。身热不扬是因为热在内部，所以只能慢慢向外透发，一开始摸不觉得很热，越摸越热。汗出热不解是因为汗出来就是湿出来，热还透不出来。一到下半夜，它自然阳气转出来了，热就退了，所以可以类推，基本上气郁发热、瘀血发热、湿温发热；只要是有邪阻的，有热是郁而化热的，基本上是在秋冬、阴天、下午或是晚上加重，因此热证不一定在冬天减轻。
我在这里就是告诉你，除了注意春夏秋冬阳气量之外，还要考虑一下位置的问题。现在都提倡冬病夏治，春夏养阳。觉得阳虚的患者在夏天治疗很容易补阳，因为在那个时候量多，符合经济学原则。而你别忘了春夏之间的阳气是土扬笪上逝以你这个时候补阳是没问题，但是你最好加收敛药，沉降药。一味地补阳有可能阳气都跑到上面去了，就是我们俗称的“上火”。因此春夏之间的补阳需要敛降。反而秋冬之间的补阳，我反觉得不太强调敛降，因为秋冬之间尽管阳气的量少，但是它位置合理，藏在里面。我补了阳气，因为阳气向上向外，它自然就分布了。再比如说广东处于中国的南方，那你对着这个图，阳气都在上部，都在外部。所以广东人的体质特点就是上热下寒，外热里寒，所以说火神派在广东有点火，不是没有道理的，这个地理位置刚好就很容易产生阳虚阳浮的特征。你说广东人现在是热体多还是寒体多。按道理应该热体多，因为日照时间长，而且温度又高。我们说春夏之间阳气生化、秋天是阳气内收、冬天是阳气内藏。但是广东很少有冬天，按照气温标准广州一年大概也就两周算冬天，那你有释放没收藏就有问题，所以释放的多就容易上火。古代为什么不补阳反而要喝凉茶？我觉得古代人喝凉茶是对的，为什么，古代人日晒雨淋，每天晒太阳，晒太阳是最补阳的。那你说古代人阳气也没有收藏，这个没收藏无所谓。打个比方，说我们有钱，一半存在银行，一半拿来用，那也是中产阶级和穷人的打算。假如我确实很富有，那个钱永远花不完，我存什么银行，不用存！广东的确占尽天时地利人和。但是现在不一样了，现代人都猫在室内不晒太阳。你本身的阳气又没收藏，又不晒太阳，还释放出来，那你不阳虚谁阳虚？你不阳浮谁阳浮？类似这样的现象其实是牵涉到一个阴阳的位置问题。我们以前讲的阴阳平衡，老是讲量的平衡，忽略了一个问题——阴阳的位置。实际上，阴阳的位置怎么样才算合理呢？合理的应该是阳在下，阴在上。你想想，阳在下，火日炎上，它可以温五脏六腑；阴在上，就是水分在上，它从上而下，滋润五脏六腑。假如倒过来，阳在上，你除了上火你还能干什么？阴在下，大概只能是水肿。所以阴阳平衡没那么简单，还要考虑阴阳的位置。我们再来看一下《本草崇原》有一句话：“西北之人，土气敦厚，阳气伏藏，重用大*能养阴而不破泄；东南之人，土气虚浮，阳气外泄，稍用大*即伤脾胃。此五方五土之有所不同也。”这告诉我们什么？东南方的人阳气在体表，体内没多少阳气，先天格局就是脾阳虚，所以你不太能耐受大*，还有一句话叫“天不足西北，地不满东南”。为什么，中国的地势是西北高，东南低。地势低就意味着土气薄啊；还有水往低处流，你就湿；所以又热又湿又脾虚，你怎么用大*？倒不是说大*不能用，而是用起来小心翼翼。学《伤寒论》的人都知道，大承气汤急下存阴。但是我感觉这个“急下存阴”恐怕在北方是行得通的，在南方真得小心。因为用大*，尤其是用过量，那不叫急下存阴，那叫一泻千里！所以什么叫因时因地制宜？我们不要把它当作一句口头的说法，要时时刻刻落到你的临床操作上。我刚才讲的东西就是道。就这么简单！大道至简。你能用太极时空来推导很多问题，比如说这个病什么时候加重，什么时候减轻，该什么时候用药，什么时候撤退，其实你只要玩懂了这个太极，都在里面的。
（摘自《名师经方讲录》第七辑中国中医药出版社p-）
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