长沙白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_5789675.html医案练习：男，暑天晚上在大世界屋顶花园，披着衣服喝冷饮，感觉很爽。一会儿头痛怕冷，赶紧回家休息。有朋友来，勉强起来招待。夜里后背更加怕冷，头痛厉害。自己用紫苏生姜熬水喝，出了一点汗，没有彻底痊愈。第二天来看病，进门后就让赶紧关窗户，吐绿色痰很多。身体无汗，头和两臂有汗，摸起来潮润。怕风，脉浮缓。
1.释证
头痛怕冷-表，
出了一点汗，没有彻底痊愈-表未解，
进门后就让赶紧关窗户-怕风津液虚，
吐绿色痰很多-痰饮，
身体无汗-表，
头和两臂有汗，摸起来潮润-表，
怕风-津液虚，
脉浮缓-阳。
2.辨证
脉浮病在表，脉缓为阳，身体无汗、怕冷是表实，头和手臂有汗、怕风-津液虚，吐痰是有痰饮。
阴阳：阳
表里：表
寒热：不明显
虚实：津液虚，有痰饮
3.抓大局
表实和表虚都有，还有痰饮，阳证。
4.开方
桂枝二麻*一汤加桔梗
桂枝麻*杏仁炙甘草白芍生姜大枣桔梗
曹颖甫：桂枝汤加浮萍
桂枝四钱白芍三钱甘草钱半生姜五片大枣7枚浮萍三钱一剂愈
浮萍味辛性寒，解表利水，解表力大甚于麻*。味辛解表，还利水。曹颖甫分析这个是喝冷饮引起的，加上被风吹，受寒，当时应该是太阳伤寒兼里寒饮。因为浮萍味辛，辛的势能是向体表散，会发汗解表，相当于麻*桂枝一起用，但性寒，辛凉解表，可能和薄荷桑叶菊花类似。
按：病人身体不出汗，还有表实证，但是头和两臂已经出汗了，所以需要解表同时补津液，麻*汤和桂枝汤并用。桂枝汤加浮萍，浮萍也可以发汗，还利水。所以可以在桂枝二麻*一汤加桔梗白术茯苓，如果肺部有寒饮，可以加干姜细辛半夏，咳嗽再加五味子。
《伤寒论》条文48：二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人烦躁，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻，以脉涩故知也。
条文16：服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形如疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻*一汤。
桂枝（一两十七铢，去皮）芍药（一两六铢）麻*（十六铢，去节）生姜（一两六铢，切）杏仁（十六个，去皮尖）甘草（一两二铢，炙）大枣（五枚，擘）
右七味，以水五升，先煮麻*一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升，日再服。本云桂枝汤二分，麻*汤一分，合为二升，分再服。今合为一方。将息如前法。
在发病初期是表实证，可以用麻*汤。如果咳嗽痰多，可以用小青龙汤。后来病人吐了很多痰，这是身体在向外排痰饮，所以加桔梗。
根据两个条文，可以看出病人虽然服用了紫苏生姜水，但是发汗不彻，仍然需要发汗解表。
因为头和两臂有汗，所以发汗解表曹颖甫用了浮萍，没有用麻*，浮萍比麻*桂枝一起发汗的力度小一些。这里开方用麻*，剂量要小一些，因为头和两臂毛孔是打开的，注意控制麻*的剂量，同时注意，发汗后病好了，后面的药就不能吃了，以免发汗过度损耗身体的津液。
分析讨论：病人喝了紫苏生姜水，出了一点汗，但是病没有彻底解，只是头和两臂有微汗，躯干无汗。这相当于喝了麻*汤，但是剂量小，没有完全发汗解表，没有量变产生质变，所以还要服麻*汤发汗。但是表没有那么实了，怕冷怕风津液虚，需要用桂枝汤建中补津液把能量往体表调集。这个用桂枝汤加一点麻*也可以。
中医是辨证不辩病，虽然病人喝了冷饮，但是身体没有水饮的证，比如饮不解渴、渴不欲饮，所以不用加白术茯苓。虽然喝冷饮，但是病人没有咳嗽、吐白稀痰，没有里有寒饮的证，所以不用小青龙汤里的干姜细辛五味子半夏。
身体在做什么呢？躯干无汗，头和两臂有汗，怕冷怕风，吐很多绿色痰。首先有表证，表实证，津液虚；其次在向外排痰饮。大局是外排痰饮津液虚的表实证表虚证合病。所以用桂枝汤，通过生姜大枣炙甘草芍药稀粥建中补津液，桂枝给体表调集津液能量；麻*汤里麻*桂枝发汗解表。身体在向外排痰饮，就用桔梗、杏仁向外宣散，帮助排痰。如果病人喘不得卧，胸中饮多，可以加葶苈子。
自净其意你的开方：如果把绿痰当作里有热，身体怕冷当作寒，你是用干姜去体寒，没有考虑里的热。《大医至简》第11条，刘老师说治病求其本，以里为准，里寒则是寒证，里热则是热证。你分析里热外寒，用了热药，这是非常错误的，应该加生石膏才对。你开的方可以，但是辨证用词不准确，理路不清，错误的分析得出一个比较好的结果，思维混乱。重点在辨证，所以多思考，辨证不能出问题
首先，条文要熟悉，看到证能想到相关的条文；其次，通过证体会身体想做什么，不能因为喝了冷饮就一定加干姜。病人在吐痰，痰很多，顺势而为，帮助身体排痰饮的淤堵就可以了。身体排痰，就用桔梗、杏仁这些有宣散势能的药。
考虑太阳中风的人开了桂枝汤，考虑表实寒饮的开了小青龙汤，只要是解表的思路，服药都会有效果。但是说明大家现在对条文不熟悉，没有思考身体想做什么。
随力一心
