越人讲坛：
言之有物，闻之有益
《伤寒论》太阳病·发汗剂的临床辨证应用
主讲人：方志山
提示：42条-48条。
文末有本堂课视频
四二、太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。
四三、太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。桂枝加厚朴杏子汤方
桂枝三两（去皮） 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 芍药三两 大枣十二枚（擘） 厚朴二两（炙，去皮） 杏仁五十枚（去皮尖）
上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。
四四、太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。
四五、太阳病，先发汗，不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂技汤。
四六、太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻*汤主之。
四七、太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。
四八、二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之，熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。
我们先复习一下前面的，前面的就是讲的麻*汤和桂枝汤这两个主要的方子，它们的区别是什么？麻*汤是影响到津气，桂枝汤影响到气血，这个时候在应用到感冒的时候或者是外感的时候，到底我们是要选用麻*汤还是选用桂枝汤，这个就很难确定到底是病在气血还是病在津气，这个就非常难以确定。临床上，你怎么样拿出一个指标来说这个（病是在气血，还是在津气），所以这个问题不单是我们，张仲景自己也在讨论，他在书里面也没有一个很明确的定性？因此最早的提了一个什么？就是用“有汗、无汗”来区分到底是用麻*汤还是用桂枝汤，是不是？但请问，理论上大家是这么考虑、这么看，但是在临床上有用吗？有没有用？也很难、非常难以确定用“有汗、无汗”来界定是用麻*汤还是用桂枝汤，你看说的很简单，42条：“当以汗解”，是不是？
我们看42条“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”从“当以汗解”，你觉得它所针对的症状是有汗还是无汗？所以很难。第二个，你怎么知道他有汗无汗？你看感冒发烧了，到底是有汗还是无汗，像这么冷的天气，怎么能看出他是无汗的？脱了裤子衣服来看一下？所以这“有汗、无汗”非常难以理解。我们看12条的时候，在12条的时候讲到一个症状就是什么？“阳浮而阴弱”，说到这个脉象了。前面复习过了，我们先回到42条，今天讲42到57条，这一系列条文说的是什么？把前面当成一个教科书，就是讲正常的情况。学了这些正常的以后，我们假设当时这些人去应用，像老师教给你们了，从第1条到41条，就是让你们知道麻*汤和桂枝汤，讲完以后，大家去应用，用完以后是不是会碰见各式各样的难题？按照你跟我讲的，我按照这样子来用不一定有效，这个时候就有一些临床上应用的心得体会，有没有？所以这一篇传统上把它变成什么？叫做发汗剂的临床辨证应用，实际上这个提法很对，但是未必能记得到这里面的趣味？这些条文就是书者，编《伤寒论》的人到处去打听，打听完以后人家说完了以后，这些条文明显不属于理论性的，明显属于经验性的，因此这一段条文应该是发汗剂的临床应用心得，就相当于仲景自己的临床经验。这样子我们提出，我们刚才已经说了一个问题就是说，我们很难从有汗无汗来确定什么情况下是用桂枝汤和麻*汤。这里面提出了一个桂枝汤和麻*汤应用的方案，我们看42条：“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”我们首先在这边设一个问题，“脉浮弱者”传统的理解就是体虚，所以就是太阳病感受外邪以后，体质虚的人用桂枝汤，实际上我认为这种提法并不准确，这条应该是作为区别麻*汤和桂枝汤的指标。你选择是麻*剂和桂枝剂的一个指标，临床上要把它看成指标，有人这么去操作。还有，这个同时也暴露了一个问题就是说当外感风寒的时候，有没有一张通用的方子？有没有？有这张通用剂，一般是桂枝汤，而不是麻*汤，也是这个书里面的意思，我们看一下，开始解释。“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”这个“脉浮弱”什么意思？好。正常的情况下感受外感以后体温就会升高，正常的人感受感冒以后，人体的免疫力奋起抗争，体温升高，这时候脉象应该是有力的，快的，是吧？在这种状态下，你摸到的脉象还是怎么样？说白了他就是烧不起来，明白吗？好，这种情况下我们可以怎么样？投桂枝汤。接下来43条，我们今天的讲法是，我们每一条这样子过一下、解释一下。然后在解释完了以后我们再来讲一个大意，总结一下，我们看43条“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”我跟你讲这个条文也并非仲景所写，一般也来源于什么？也来源于临床上同学之间的这种笔记。为什么？因为这个条文解释不通，能看得出来吗？第一个他说“太阳病，下之微喘者，表未解故也”，请问这个人存不存在变病？（学生答：应该有，不然干嘛要用下法？）对，下完以后出现了微喘，是不是？然后又表不解，厚朴杏子汤很显然是什么？很显然整个它的处理方案是“表未解”仍然要从表处理，用桂枝汤；但是因为他既然有这种喘息，随手再加一个厚朴杏子汤，是不是？给它加上去，恰恰是这种随意的加减法也暴露了什么，也暴露了张仲景在临床应用的时候是一种什么？是一种方元加减术，没有读过我的方元说法的听不懂，就是一种方元加减术，有没有辨证，这个条文当中有没有辨证？完全没有。是不是？我们看一下他的思维就是这样子。44条：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。”44条有两个问题：第一个，太阳病有表证，当先解表，不论有没有里证，当先解表。第二个，如果是要解表的，如果“欲解外者，宜桂枝汤”，这个条文就说明什么问题呢？“欲解外者，宜桂枝汤”，他为什么不说“欲解外者，宜麻*汤”？实际上这个条文里面暴露了一个信息，桂枝汤作为解表剂的通用剂。那麻*汤为什么不能作为表证的通用剂？因为麻*汤太过劲，用起来的副作用比较大，不好把握是不是？有没有临床依据？我们今天的人接受了非常高等的教育，在汉代的时候，那时人的教育程度并没有比我们更高，而且人比我们更少，就几千万的人，甚至如果按照三国制来说，全国人口还达不到万，还没有我们下面一个漳州市那么多的人数，是不是？如果我们现在10亿人在做实验，肯定更有说服力是吧？所以我要讲这个问题是说，当时的人、医生未必有这么高的文化水平和哲学思想，然后学医的话未必会像我们现在这样子会辨证的，讲究这些花花活，所以更多的说你告诉我怎么打我就怎么打，因为文化水平有限，在50年前刚刚解放的时候，赤脚医生是不是都这么干呢？你给他讲那么多的辨证，你现在就是受的高等教育，读到博士的，他的辨证思维也未必很高。所以在汉代的时候，你这个东西要传出去，怎么样？有效率很高，我告诉你就是这么用。因此说的“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆”，也就是说我们先不要管它知道吧？“欲解外者，宜桂枝汤”，你想想看，这个条文里面就说明说的桂枝汤是一个什么？一个通用剂，有没有证据？有，但是最好的办法是什么？把它拿到临床上试一下，不管什么感冒，我们都这么用下去，看看效果怎么样，是不是？你们觉得有没有人这么用？有，我们中医药的期刊，还真有人去做这么一个实验。这个实验怎么样？是上海的几个医家，某一个医家他就是把桂枝汤拿来，不管风寒、风热的，都给用，效果很可靠，还没完，另外医家看了这个报告以后感觉很有意思，就把桂枝汤加了*芪，不管是风寒风热都给用下去，效果也很好。他们有后续，第一个报告和第二个报告是什么关系？前面是始作俑者，后面是看了文章报告以后也学一下，又写了一篇报告、追评，明白吧？这个条文我们在临床上也成立。关于44条文，我们经常看到先表后里，先里后表，经常在讲这种话，是不是？这种其实不好理解，我给他换了一个非常好理解的方案，这样子的它的视野就高了。我们所谓的表证，咱们所谓的表证实际上是一个全身性疾病，全身的反应。发烧，发热，能不能把它看成一个全身性疾病，整体性的病变？我们所谓的里证，比如说大便闭结了，比如咳嗽了，里面怎么着，是不是一个局部性的疾病？所以往往所谓的表证就是一个全身性的疾病，整体的病变，全身的病变，这种全身性的病变是很难定义某一种部位，然后局部性的疾病是怎么样？局部性的疾病就是局部的有一个病变，往往这种局部性的疾病，你们想想看是不是什么肝炎、肾结石，或者伴有尿道感染、便秘等等类似这种东西，它到底是先表后里、先里后表？一个原则，表急治表，里急治里，急之所处便是所治之道。但是在整体性和局部性的疾病，为什么要先表而后里？有几个问题：第一个，全身性的疾病影响到全身，大体上整体的状态不好，局部也很难治好，这是一个。第二个，这种整体性的病变一般比较好治，很快就弄过去了，而局部性的疾病一般人怎么样？一时半会儿他也死不了，很难有加强，是不是？我们看45条：“太阳病，先发汗，不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂技汤。”其实这个条文跟44条都是什么？很接近的对不对？45是什么呢？45这个条文是追文。什么意思呢？在古文当中这个条文并不是仲景原文，这个条文是后续的人读了44条以后，写了一个对44条的注解，明白吗？这些注解，所以这个条文我们把它挑出来。接下去看46条，首先出现的一个血汗就是衄，流鼻血。关于46条：“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻*汤主之”。其实跟38条大青龙汤条文“发烦躁”是一样的。明白吧？46条我们给他加一个字，“剧者必衄，衄乃解。”“衄乃解”这三个字也是后来的一些好事者给嵌注进去的。“其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。”其中“衄乃解”，这是没有的，明白吗？为什么这个是没有的？因为我们要设一个，服了麻*汤以后或者不服……的时候，邪气怎么样？邪气从血而出，他冒了这个血汗以后，一定解吗？不一定。我们读了这个条文以后，流了鼻血之后也就好了，是不是？不对吧？也就是说你得了外感以后，吃了这个药出了一身汗以后，出完汗以后这个表邪一定去吗？不一定。对不对？出了汗以后表证一定会没了吗？所以后面就开始说汗出不解，是不是？来，我们看47条：“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。”，47实际上是46条的什么？缩影，我们可以视为两个同学读了书以后，他们做的课堂笔记，知道吧？一个比较简单，制定者未必跟临床不符合。好，现在看48条：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁。在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也”。这48条是一篇什么呢？最典型的将笔记课堂笔记的嵌文录入到里面去，最后变成这么一篇文章。我们是根据古本康平本里面的嵌文，我们把这些嵌文挑出来，因为这些嵌文弄进去以后变得这么长的条文，基本上看不清楚他在说什么。我们把嵌文挑了以后就明白了，来我们看一下所有的嵌文，“若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆”这句圈起来；“在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁”，圈起来，“当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得……以汗出不彻故也……何以知汗出不彻？以脉涩故知也。”你看根据日本的古籍，这几个句子全部是嵌文。在流传的过程当中，我们中国的宋本就把它当成一个原文弄进去，这个就完蛋了，你看什么这些嵌文是什么？早期《伤寒论》的注家，最早期的可能是唐以前的注家，他们就把课堂笔记或者是读书的心得给弄进去。我们圈出来以后你看，“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁不得越，其人短气但坐，更发汗则愈。”这下整个文理通了，你把这些嵌注给它挖掉，整个条文就顺畅了。所以有时候读《伤寒论》的时候，往往被这些后世的医家注解过的条文，实际上这是他们读了伤寒论早期版本的这个书以后的心得体会。我们把挖的嵌注不看，我们把原文再看两遍。“二阳并病”有两个见证，“微汗出，不恶寒”我们知道这个病不在太阳，而靠近阳明，因为微有汗出，还有一点汗出，所以知道病不再完全在阳明。还有一点什么？还有一点太阳证，这样子就是什么意思？“二阳并病”就是什么？就是太阳病要转成阳明病，在太阳病变成阳明病的过程当中，所有的症状包括阳明证的症状也没有出现得很典型，太阳病的症状变得越来越不典型。在转变过程当中出现的现象，应当以小发其汗自知。这个条文讲的是什么？就是太阳病转属阳明过程当中的变化。下节课将开讲：49条-52条。
观者须知：因是据临场口述之言而成文，未能三思，错必难免，大义如此，不可细研！
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方志山
