高血压之十六：顽固性高血压
顽固性高血压又称难治性高血压，是指经过充分合理的联合三种以上降压药物（包括利尿剂）治疗一个月以上，血压仍未降为目标血压（/90mmHg以下）；或者使用四种以上药物才能使血压达标。
遇到要诊断顽固性高血压，首先要排出“假性抵抗”，即患者并不是真正的顽固性高血压，而是假性难治性高血压。由于血压测量错误、“白大衣现象”或治疗依从性差等导致。血压测量错误，包括袖带大小不合适，加上臂围为粗大者使用的普通袖带、袖带置于有弹性阻力的衣服（毛线衣）外面、放气速度过快、听诊器至于袖带内、在听诊器上向下压力较大；假性难治性高血压可广泛发生在动脉粥样硬化和钙化的老年人，测量肱动脉血压是需要比硬化的动脉腔内更高的袖带压力方能阻断血流。
以上情况应怀疑假性高血压：血压明显升高而无靶器官损害；降压治疗后再无血压过度下降时产生明显的头晕、乏力等低血压症状；肱动脉处有钙化证据；肱动脉血压高于下肢动脉血压；重度单纯收缩期高血压等。
顽固性高血压产生的原因有很多，主要原因有以下几种。
生活方式。患者在得悉自己患高血压病时，依然不改变自己不良的生活习惯，觉得药物就能控制高血压病的进展。不良因素中的吸烟（尼古丁）对抗β受体阻滞剂；饮酒对抗可乐定；肥胖，糖耐量异常和高胰岛素血症，这些与胰岛素抵抗有关的因素均能降低各种降压药物的效果，且肥胖程度越重，对各种方法降压呈抵抗程度也越重。对这类病人减肥的降压效果明显优于服各种降压药物，体重减少1kg，血压平均下降1mmHg。另外，钠盐摄食过多也能抵消降压药的作用。
医患关系：在顽固性高血压中有相当一部分属医生未能正确指导病人服药，如：剂量不足、药物使用不合理、在病人出现不良反应时不能及时指导调整用药，随访病人不及时等；以及某些病人不执行医嘱服药。一项对顽固性高血压病人的研究中发现体力劳动，文化层次较低的人群发生较多，可能与病人对高血压病的危害性认识不足及缺乏基本医药常识有关。
其他药物。患者正在服用非甾体抗炎药物（布洛芬、双氯酚酸、治疗量阿司匹林等）可阻碍多种降压药物的疗效。可能阻碍降压疗效的药物还有：交感神经激动剂、中枢神经兴奋药物、口服避孕药、环孢素A、促红细胞生成素、糖皮质激素、甘草、麻黄碱等。
继发性高血压。见下一章《高血压之十七：继发性高血压》，呼吸睡眠暂停综合症、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症是常见的原因。针对继发性原因的降压治疗，可以使多数顽固性高血压患者降压治疗达标。
顽固性高血压的处理，应该建立在对上述可能原因评估的基础上，进行有效生活方式干预的合理治疗，除外继发性高血压，增加病人依从性，大多数病人血压可以得到控制。
预防顽固高血压的发生，须通过社区普查宣教，及早发现，及时治疗，出院后跟踪督促，可使顽固性高血压发生得到明显控制。
（明日更新：高血压之十七：继发性高血压）
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