白癜风怎么能治好 http://www.znlvye.com/m/硬膜外麻醉是一个具有悠久历史的麻醉技术。在过去的多年的时间里，硬膜外麻醉几乎成了无所不能的麻醉方式。除了头部以外的部位，几乎都被使用过硬膜外麻醉做手术。虽然该技术的应用已经非常成熟，但是其本身存在的一些并发症时刻考验着麻醉医生的技术水平和注意力。
术中低血压是硬膜外麻醉并发症之一。在过去，甚至通过血压的变化可以作为麻醉是否起效的标志。而患有心血管疾病或者器官缺血性疾病的病人一旦发生围术期血流动力学剧烈波动很容易发生猝死或者卒中事件。
那么，我们怎么能尽可能避免这种低血压情况出现呢？首先，我们需要了解血压下降的原因。
维持血压的因素中，心脏动力、大动脉及周围血管张力及血管内容量是主要影响因素。我们逐个破解：
1.心脏动力
可以把心脏比作一台水泵
在心脏本身结构不发生变化的情况下，心脏动力与心肌收缩力和心率直线相关。当心率不变的情况下，心肌收缩力增加心脏动力增强，心脏射血能力增加。在其他因素不变的情况下，血压会升高；当心肌收缩力不变的情况下，心率在一定范围内增加（大概区间60~次/分）心脏动力增强，心脏射血能力增加。在其他因素不变的情况下，血压会升高。
2.大动脉及周围血管张力
血管张力，大家可以理解为血管壁的弹力。就好比车胎的橡胶，当弹力下降的时候，车胎里面的气体压力自然降低。同理，当血管张力下降时，其他因素不变血压会下降。
3.血管内容量
这个容量大家可以理解为血管里装的血液多少。就好比一个杯子，当杯子里面的水恒定的时候，水对杯子壁或者底部的压力是恒定的。同理，当血管内容量不变的情况，其他因素不变血压不会发生变化。
以上三个因素，硬膜外麻醉到底影响到了谁才导致的血压下降呢？继续破解：
①心脏动力方面
如果影响到血压，必然有原因导致心肌收缩力、心脏交感神经兴奋性或者心率下降才能导致血压下降。影响心肌收缩力的药物，除已知的各种正性肌力药物外，体内儿茶酚胺等因子也会增加心肌收缩力。在无人为使用正性肌力药物的情况下，心脏交感神经兴奋性及血中儿茶酚胺含量成为主要可疑因素之一。
血中儿茶酚胺含量受交感-肾上腺髓质系统是否兴奋影响。兴奋时增加，抑制时减少。儿茶酚胺是由肾上腺髓质、肾上腺神经元及肾上腺外嗜镉体分泌的激素。根据现有的研究，导致肾上腺髓质受抑制的因素中，肾上腺血供是主要影响因素。儿茶酚胺释放增加的因素中，除髓质本身病变（如嗜铬细胞瘤受到刺激）外，精神因素及交感受刺激是主要因素。而硬膜外麻醉对此未见影响。
那么，心脏交感神经兴奋性及心率是否会受到影响呢？
T1~5交感神经是构成心丛支配心脏的主要神经。当交感神经受到抑制时，心肌收缩力下降、心率下降。因此，当麻醉平面达到或者超过T5平面后，其他因素不变时血压下降。
②大动脉及周围血管张力方面
大动脉张力一般在短时间内比较恒定；周围血管张力成为主要怀疑目标。
周围血管张力主要与各级小动静脉管径及毛细血管床开放程度有关。其中，小动脉是决定周围循环阻力大小的主要因素，也是调节微循环灌注量的开关。小动脉的特点是，口径在1mm以下、管壁有完整的平滑肌层及少量弹性纤维和胶质纤维。小动脉的特点是，对神经反射极其敏感。由于支配小动脉平滑肌的交感神经纤维可延伸至终末小动脉及后小动脉的平滑肌细胞，当交感神经兴奋时，甚至可使小动脉完全闭塞。因此，支配小动脉的交感神经是否兴奋是决定周围血管张力的主要因素。
硬膜外麻醉可以通过局麻药的作用阻断中枢至外周的交感神经传导，因而会出现硬膜外麻醉的作用区皮肤肉眼观血管扩张、手触皮温升高的现象。
因此，当其他因素不变时，只要硬膜外阻滞产生效果血压就会下降。
③血管内容量方面
择期手术病人，由于术前禁食水，血管内容量相对欠缺。血压下降程度会更明显，但由于容量不会在10几分钟发生明显变化，因此不是血压下降的决定性因素。高血压病人由于外周小动脉痉挛，容量也是相对欠缺的。同样的，外周血管动脉硬化的病人容量储备也是不足的。这样的病人，虽然容量不是导致低血压的决定因素，但其血压下降会非常明显，应提高警惕！
综上，在其他因素不变的情况下，心肌收缩力下降、心率下降及外周阻力下降是导致硬膜外麻醉起效后血压下降的主要原因。
防范措施：
1.充分扩容是抵御硬膜外麻醉的有效手段，建议无心肺疾患病人实施麻醉前快速输注ml液体；
2.精准麻醉，尽量缩小硬膜外阻滞范围，尤其尽量不要上升到T5以上平面；
3.适当降低局麻药浓度和剂量；
4.麻黄碱是一个好药，不应因嫌开方而随意用其他药物代替，其是硬膜外麻醉防范低血压的一线药物（麻黄碱属于生物碱类物质，是拟交感神经药，对心血管系统、中枢系统、平滑肌系统以及其他方面均有重要作用，对血管收缩作用温和而持久，血管舒张作用微弱，但能扩张冠状血管增加冠脉流量，其中高血压作用缓慢而持久，可维持数小时，因此可防治在使用局麻药于硬膜外麻醉时引起的低血压）；
5.高血压无心肺疾患病人在术前尽可能扩容、降压治疗（降压治疗应严格按照最新麻醉专家共识降压方案进行）；
6.弹力袜或麻醉后尽快抬高下肢是有效的；
7.无阿托品禁忌，给予适量阿托品可辅助提升血压；
8.镇静药给药时机需考虑避开硬膜外麻醉局麻药作用高峰；
9.由于麻醉区域的血管扩张，可造成体温大量流失，保温可降低合并低血压的心律失常发生率；
10.由于硬膜外麻醉的血压下降几乎是必然趋势，需提前、及时发现下降的速度和程度。因此，脉搏氧饱和度波形末梢灌注的变化优于间接测压法。
完善的术前准备、规范操作、严密监测以及科学的应对处理是降低围术期风险的秘籍！
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