胡适先生主张做学问要“大胆地假设，小心地求证”，这节我不揣冒昧以五苓散为例试分析仲景组方本义。虽然后人都不能真正说出仲景的本义，就连仲景自身也未必能明确表达所有本义，故有辞不尽言，言不尽意一说。
五苓散是利水渗湿的代表方剂，这是毋庸置疑的，但是如果说他在《伤寒论》中只治疗水热互结膀胱，膀胱蓄水证那就有些问题了，这是大多数人的想法，既然有大多数，那么就有少数人，先不去谈论这些争论，我们首先从人体的生理状态的水液代谢到病理状态的水液代谢再到五苓散主治病证一步步来分析。
首先是人体水液代谢，前面的“少阳伤寒——抵抗不济”已经详细介绍了，这里不再赘述，但是不管脾肺肾也好，九大系统或八大系统也罢，人体是一整体，牵一发而动全身，只要是全身进行水液代谢的地方，都会有可能蓄水，只不过膀胱是储尿之器，有形易理解易观察罢了，绝不能把蓄水证简单的看成是膀胱蓄水，更不能把太阳病这样的恶寒发热的表证与小便不利联系起来说是水热互结膀胱蓄水，李克绍先生对所谓的水热互结膀胱蓄水提出了大胆的反驳：
“《素问--灵兰秘典论》云‘三焦者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。’这说明：三焦是行水之道，膀胱是贮水之器，水的排泄，是通过上中下三焦，最后进入膀胱贮存起来，到一定程度再排出体外。这就可以推知：如果是三焦不利，水道不畅，水就不仅会郁在下焦，而且还会郁滞在人体上中下各部组织内，使上焦不能如雾，中焦不能如沤，下焦也不能如渎。如果不是三焦不利，而仅仅是膀胱不能排泄的话，那就会形成尿潴留，出现小便难、小腹满等症状。尤其是小腹满这一症状，膀胱蓄水时必然存在，而在三焦水道不畅的情况下，其水下输膀胱的功能迟滞，是不能，或极少可能形成小腹满的。
明白了上述道理，我们再看看太阳病的蓄水证，是怎样一些症状吧，71条是‘脉浮、小便不利、微热、消渴。’74条是‘渴欲饮水，水入则吐。’这两条都是典型的蓄水证，但这些症状中并没有‘小腹满’。而‘消渴’这一症状，恰巧就是水饮停蓄，致使正津不布，也就是上焦不能如雾的表现。由此可见，把蓄水的病理看作是三焦不利，比看作是蓄在膀胱，更有说服力。
再看，蓄水证是怎么形成的吧。71条是‘太阳病，发汗后，大汗出’，72条是‘发汗已’，73条是‘伤寒汗出而渴’74条是‘中风发热六七日’。太阳中风本来就‘汗自出’，所以把这几条合起来，可以看出，蓄水证是出现在太阳病发汗之后。为什么这样呢？《灵枢·本脏篇》云‘三焦、膀胱者，腠理毫毛其应’。原来人体内的水液，由三焦外出皮肤腠理就是汗，由三焦下输膀胱就是尿。汗和尿虽然出路不同，名称各异，但在体内时不能分家，而且都与三焦膀胱有关，因此，汗多者尿必少，汗少者尿必多。太阳病的发热、脉浮，水液本来就有升向体表准备作汗的趋势，表虚自汗者自不必说，即使是无汗表实证，也可因发汗而使水液乘势外泛，尤其是平素三焦气化不足的患者，一经大汗，或者中风汗出延至六七日，水液由于外应皮毛，其下输膀胱的功能就会逐渐减弱，但其上行外泛之水，又不能尽出体外，就势必留滞于三焦，这就形成了小便不利、消渴的蓄水症。有的注家认为蓄水症是太阳之邪循经入腑，岂有由于发汗竟把经邪引入太阳之腑的道理？注家之所以把蓄水症解释为循经入腑，是根据经络与脏腑的关系，撇开临床，又加以想象而得出来的。经络和脏腑之间，肯定是有关系的，但经络不是水的通道，因此把蓄水症说成是循经入腑，是讲不通的。
有人说，水虽然不能循经入腑，但是太阳经中之热，是可以循经入腑，与膀胱中之水相结的。这一说法，正好就是所谓‘热与水结’的理论根据，因此有必要分析一下，蓄水症的病理是否水因热结，这样，就连是否循经入腑，也可以不辩自明了。
治疗太阳蓄水证的主方是五苓散，请看五苓散是否具有利水并兼清热的作用吧！
五苓散中的利水药是茯苓、猪苓、泽泻。其中只有泽泻味咸微寒，稍有清热的作用，而茯苓、猪苓，都味甘性平，只能利水，不能除热。尤其是方中的桂枝和白术，一属辛温，一属甘温，一味微寒的泽泻加入两味温性药中，硬说本方能清热利水，实在太勉强了。真正热与水结致成小便不利是有的，譬如猪苓汤证就是这样，但是猪苓汤证并不是热邪循经入腑，方中也不用桂枝和白术，而是除茯苓、猪苓、泽泻之外，更为重要的是用阿胶养阴，用滑石甘寒利窍。
习惯势力、传统观念总是不容易改变的。就以这几条蓄水证而论，本来并不是难以分析的问题，只是由于从前有些注家是这样说的，于是总有人为这些注解找论据、作辩护，他们除了引用经络和脏腑的关系以证明‘循经入腑’之外，还常引用《伤寒论》原文以证明蓄水证必小腹硬。如条云‘太阳病，身*，脉沉结，小腹满，小便不利者，为无血也’他们说：这就是太阳病蓄水证和蓄血两大腑证的鉴别。其所以需要鉴别，就是因为蓄水证也有小腹满。还有人由于临床应用五苓散治膀胱尿潴留，确实行之有效，因而也认为这几条蓄水证就是水蓄在膀胱。这些说法都是片面的看问题，我们当然知道小便不利又加小腹满是蓄水证，但这并不是说所有的蓄水证都小腹满。五苓散可以治膀胱尿潴留，但是也有针对性，而不是能治所有的尿潴留，更不是凡用五苓散都是为了治尿潴留。尤其是条的‘身*，脉沉结，小腹硬、小便不利者’这虽然也算蓄水，但这是茵陈蒿汤证，予以茵陈蒿汤，就能‘一宿腹减，*从小便去也‘。它和这几条五苓散证，根本没有对比的价值。”
不仅李老这么认为，柯韵伯在《伤寒来苏集》中宋本71条五苓散证写到：“若发汗后，脉仍浮，而微热犹在，表未尽除也。虽不烦而渴特甚，饮多即消。小便反不利，水气未散也。伤寒者，伤于冬时寒水之气。太阳卫外之阳微，不足以御邪，故寒水得以内侵，所以心下有水气。胸中之阳又不足以散水气，故烦渴而小便不利耳。小便由于气化。肺气不化，金不生水，不能下输膀胱；心气不化，离中水虚，不能下交于坎。必上焦得通，津液得下。桂枝色赤入丙，四苓色白归辛，丙辛合为水运，用之为散，散于胸中。必先上焦如雾，然后下焦如渎，何有烦渴癃闭之患哉？要知五苓，重在脉浮微热，不重在小便不利。”这是从肺的水液代谢异常引起蓄水来立论，也有张志聪《伤寒论集注》以脾的水液代谢异常来立论：“若脉浮者，浮则为虚，脾虚不能为胃行其津液，故小便不利也；身微热者，脾气虚而身热也；消渴者，津液不输而消渴也。五苓散主之，白术助脾土之上输，苓、泽运水道之升已而降。桂枝助三焦之气以温肌肉，用散者取其四散之意，多饮暖水汗出者，助水津之四布也。”总之他们都强调，不要只凭蓄水一症断定为膀胱蓄水。所谓的“膀胱者，州都之官，津液藏焉。气化则能出矣。”的气化绝不仅仅只是泌尿系统的正常排泄尿液，而且还是有着全身能够正常进行水液代谢生成尿液的意思。所以总结起来五苓散是主治三焦蓄水（脾肺肾蓄水），而且主要是肠胃蓄水，绝不是仅仅针对膀胱蓄水的对症用药，而是有目的地治疗各系统的水液代谢问题，何以言之？
我尝试做这样的假设：
1.茯苓利尿不仅仅是作用于肾的过滤或重吸收，还善于使水由胃肠到全身组织，加速其他组织的水液代谢，而且仲景用的是后面这种功用。
2.白术也促进肠胃对水液的吸收，还能促进肌肉对水液的吸收利用，调节肌肉的功能和代谢，从而治疗多种肌肉疾病。
3.桂枝还能促进血管扩张，尤其是表皮血管，使血液在肌表的比例增大，使皮肤各组织水液和氧气来源充足，从而加速局部代谢。（肉桂则扩张表皮血管作用弱一些）
4.泽泻将其他组织代谢生成的水和废物引到肾中，渗利小便。
5.猪苓单纯作用于肾脏利尿。
这只是“大胆的假设”，那么“小心地求证”呢？我从历代本草和仲景原文进行求证：
茯苓
《神农本草经》：味甘，平。主胸胁逆气，（按：此为肠间水气）忧恚，惊邪恐悸，心下结痛，寒热，烦满，咳逆，止口焦舌干（按：定是津液吸收不足或瘀阻，不然岂有津亏还利小便之理？），利小便。（按：此茯苓能促进胃肠吸收运化水分的最早记载）
《名医别录》：无毒。止消渴，好唾，大腹，淋沥，膈中痰水（按：在此处茯苓似乎有加速胸膈水液代谢和回流的作用），水肿淋结，开胸府，调藏气，伐肾邪，长阴，益气力，保神。
《药性论》：臣，忌米醋。能开胃，止呕逆，差安心神，主肺痿痰壅（按：此唐朝本草书籍，所言痰不止是现在狭义的痰，泛指不正常的水液积聚，详见《金匮要略》），治小儿惊痫，疗心腹胀满，妇人热淋。赤者破结气。
《本草衍义》：此物行水之功多，益心脾不可阙也。（按：利水之药多矣，唯有茯苓兼有健脾之效，不是单纯利水，值得思考。）
《药类法象》：气平，味甘。能止渴，利小便，除湿益燥，和中益气。利腰脐间血为主。治小便不通，溺*或赤而不利。
《本草纲目》：茯苓气味淡而渗，其性上行，生津液开腠理，滋水之源而下降，利小便。故洁古谓其属阳，浮而升，言其性也；东垣谓其为阳中之阴，降而下，言其功也。《素》云：饮食入胃，游溢精气，上输于肺，通调水道，下输膀胱。观此，则知淡渗之药，俱皆上行而后下降，非直下行也。
查阅药理学书籍得知茯苓利尿机制尚未阐明，利水消肿实验结果颇不一致，单味药利尿作用并不显著，但苓桂术甘汤复方效果显著，且对于健康成年人无利尿作用。
单凭这些本草的记载就已经能够证明第1个假设有合理之处，茯苓确实有“助脾输布，滋水之源”的作用，也就是促进消化系统对水的吸收和输布的作用，但是仲景是不是这样考虑的呢？所以下面用仲景原文来论证第1个假设：
茯苓对于中焦肠胃的影响
①《金匮·痰饮篇》：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。（按：此狭义痰饮类似胃肠积液，水液吸收障碍。）
②夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。（按：此心下指肠胃。）
③心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
④夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。（按：应上第②条）
⑤先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。（按：渴者当是人体水不足之信号，然而饮水则呕，盖此渴为脾不输布之渴）
⑥《伤寒论》：伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤（苓桂甘姜汤），却治其厥。不尔水渍入胃，必作利也。
⑦伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。若心下悸，小便不利者，去*芩，加茯苓四两。
由此观之，③④⑤⑥条用茯苓均不是为了利小便，而是为了促进肠胃对水的吸收，但是这不一定是茯苓的功效，因为还有白术、桂枝、甘草、半夏的干扰。但是茯苓甘草汤，没有半夏和白术的干扰，小半夏汤又去除了桂枝的干扰，从控制变量角度看只有茯苓和甘草发挥着促进肠胃吸收水的作用，但是有人会反驳生姜也有可能，那么就要看第⑦条了，小柴胡汤里有甘草和生姜，但是治疗心下悸加小便不利只加了茯苓，而没有加猪苓或者泽泻一类利尿药。由此观之茯苓确实具有促进肠胃吸收水液的功效，背后的分子机制是什么不得而知，但是宏观上看确实如此。所以我们中国的历来本草书籍是这种宏观的功效总结，而不是现代药理学的微观分析，各有利弊，也各有时代限制。还是《本经疏证》总结的好：“甘先入脾，淡主养胃，是其功在中土而升清阳，就其升阳，即以为泄浊之用，故在上焦，而同益气同驱痰；在下焦，而同导水同健脾，莫不以是为升，即升致降，固未可徒以下渗概之，此本经主胸胁逆气心下结痛寒热烦满咳逆之义也。”
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