龙野一雄简介：-，日本著名汉方医家、医史学者，主要著作有《伤寒论金匮要略解说》《汉方入门讲座》《汉方处方集》《新撰类聚方》《日本医学史》《汉方医学大系》等。
支气管哮喘与治疗详解（1）
站在汉方医学角度来看，哮喘也呈现出许多种复杂的病像。大类别上可分为虚与实，即使用一种看似极端的方法，即，依据心下部位的紧张度是显著紧张还是松弛，大体上可以进行虚实的判断。再加之或水或寒等各种微妙的证候变化，已基本上能够说明其汉方医学意义上的病像。当然，除此之外还应该存在着其他各种病态。
现将日常使用的处方分类如下：
一实证类
1，实证，心下部位显著紧张者，大柴胡汤、木防己汤、葛根*芩*连汤
2，实证，膨满显著者，厚朴麻*汤、大承气汤
3，实证，咳嗽严重者，小青龙汤、小青龙加石膏汤、麻杏甘石汤、越婢加半夏汤
二虚证类
1，虚证，以气痞或气动为主者，茯苓杏仁甘草汤、桂枝加厚朴杏仁汤、半夏厚朴汤
2，虚证，兼寒者麻*细辛附子汤、甘草干姜汤、吴茱萸汤
3，虚证，紧张拘挛严重或紧张力度弱者，芍药甘草汤、小建中汤
以上分类添加了病理机制性内容，毋庸多言临床症状也必须是相对应的，例如脉象，若为实证则保持一定的紧张力度，若为虚证其紧张力度就会减弱，如果有热则变数，如果有寒则变为迟或沉，若脉膨满则会变大，若脉紧缩则会变紧或弦，呈现出多种样态。
于是现在假设一名哮喘患者真的就坐在眼前。那么，从何处入手去搜寻出“证”呢？首先要去看体质的虚实。
但外表的虚实常常会产生误解。有时看上去胖墩墩的，像是实证体质，但意外地却属于虚证，此时发现其为虚证的正确方法一般在于判断脉象紧张力度如何，但是在检查和问诊时，还是要求能够抓住几处实际存在的与实证相矛盾的地方。当然，必须说这在实际操作时是很难的，如果处于确实不能清楚判断虚实的情况，可试用观察中间性处方。如果存在着尚且达不到明确诊断程度但很像实证的状态，则可使用实证处方而进行观察，如果投药后病情好转就是判断妥当，否则若病情变差则为判断失误，宜订正为相反方向的处方。所以必须事先在心里对实证用方剂、虚证用方剂进行考虑，进而区别使用。
一实证类
下一步为对实证如何进行操作，因为实证中也可以细分各种各样的类型，需要去判断到底属于哪个类型。常见因患感冒等引发哮喘，所以也有必要区别有热还是无热，但对于有发热的哮喘使用的方剂（麻*汤、大柴胡汤、葛根*芩*连汤、麻杏甘石汤、小青龙汤）在无热时也可以使用。故从方便使用的角度出发，以下论述便不再区别有热无热，均以无热为标准进行讨论。
若按照系统专科要求，此处需要按有无表证进行细分，但对于初步学习还是遵循证候特点进行区分深入更便于理解，况且对于表证的确定诊察脉浮和表证症状存在即可。
1，实证，心下部位显著紧张者当然，在此处如果不诊察腹部则很难确定
，但因为还有其他颇具特征性所见，所以也可以从这些所见入手来判断。但是心下部位紧张这一腹证，是使用该证型方剂的特有指征，其他证型即使有心下部位紧张，其程度也不显著。
大柴胡汤体质和局部所见均具有各自的特征，而两者是相互对应的存在，所以即使仅采用其中某一方，做出的判断也基本与实际相符，但正确的认识似乎是这样，即，在体质上大体能够找到妥当的判断，然后根据局部所见进行再确认。大柴胡汤体质特征如在本方证一般所见中的论述，属于肌肉质型者。脉紧，不那么浮，总体感觉还是接近于沉，应该说是介于浮沉之间为好吧。其喘促的样子无论在间歇期还是发作期，呼吸都非常用力，在用全身的气力呼吸，连心下部位也要涨满出来的感觉。咳嗽有力但不频发。痰浓量少。用力的紧张可以说位于强力的程度，所以多倾向于痉挛性便秘。但即使可以说便秘必然会发生但也并非必备症状，也有患者的大便为普遍状态，故不可云无便秘则非本方证。
大柴胡汤是一种固定类型的标准处方，如果习熟其用法，即使面对多少有些变化病态的场合考虑处方时，也是非常便利的。如对兼有全身更明显的充血性状态宜用后世方的防风通圣散，对心下部位更严重地紧张、面色发黑者宜用木防己汤，对心下部位紧张不太严重但脉浮者宜用厚朴麻*汤，对不仅心下部位而是全腹部膨满紧张者宜用大承气汤，等等。
木防己汤全身的紧张性不确定，既有非常结实型体格，也有普通的体格。与之相比较，心下部位痞坚的腹征是本方最重要的着眼点。心下部位的紧张远比大柴胡汤坚硬，并且和大柴胡汤紧张的方式不同。大柴胡汤式紧张，为肋弓下缘跨及脐部腹直肌隆起、满而实的厚度感、并带有一种弹性的紧张状态，而木防己汤显示出如板状张突、无弹性的坚硬性。有时也不一定局限于腹直肌的范围，张突的范围更广。从病理机制方面考虑，大柴胡汤为气血，木防己汤在气水。心下部位紧张是因为喘息而胸部苦闷，于是向心下部位用力所致，但是如果从汉方医学病理来说则相反，应当考虑为心下部位停水导致紧张，其停水和紧张病状波及胸部从而引起哮喘。
面色发黑也是木防己汤证特征之一。临床上通过望诊面色发黑而意识到木防己汤证的情况也不少见。汉方医学解释为，黑是肾之色，肾支配水的变化，所以黑色者与停水有关。脉沉紧，仅从脉象与大柴胡汤鉴别较困难，所以必须根据症状进行区别。此外，木防己汤有时还伴有口渴、浮肿、或总感觉皮肤含有水湿等。
木防己汤用于普通支气管哮喘的机会远比大柴胡汤少，多用于心源性哮喘。此外，我曾用该方治疗支气管结核以及肾炎伴有心脏肥大、呼吸困难、浮肿等。
我个人没有木防己去石膏加茯苓芒硝汤治疗支气管哮喘的经验，但曾将该方用于心源性哮喘的治疗。
葛根*芩*连汤该方虽不是频繁使用的方剂，但其适用于患感冒等疾患而出现发热、汗出、胸脘部痞闷胀满、肩凝或肩部窒塞不通感者。即使没有感冒，也无发热，若出现喘息而呼吸困难、汗出者亦适宜选用。或有时用于没有肩凝，仅有心下痞满者。出现喘息而汗出者，必须鉴别后述的小青龙汤和麻杏甘石汤，着眼点在于它们既无心下痞硬，也没有肩凝。
2，实证，膨满显著者肥胖者喘息时，就像用气泵向体内注入空气一样，抬起两肩扩张胸部用力呼吸，也向腹部用力使其处于膨胀状态。实证一般如此，虚证者则多呈前倾弓腰状态。这种表现为膨胀感觉状态者，也可见于大柴胡汤、越婢加半夏汤等，但大柴胡汤同时还有肌肉紧张感强、越婢加半夏汤有咳嗽严重等特异性症状而引人注目，若仅仅是感觉到膨满者多使用厚朴麻*汤、大承气汤等。
厚朴麻*汤从方剂构成来看，与小青龙加石膏汤最接近，适应证有咳嗽、脉浮，但因为有厚朴，故考虑其适应证还必有气胀。约20年前的事，一中国人呈端坐呼吸，呼哧呼哧气喘，以其膨胀感、脉浮大为指征投予本方，一经使用便尝到果真有奇效的滋味，对于这种状态我一般用该方可奏效。
大承气汤与厚朴麻*汤的胸部膨满状态相比，呈腹部膨满状态者为大承气汤。原方的适应证为腹满而喘，因而本方有时也用于喘息。但使用机会不太多。实证者以腹部膨满、便秘、脉沉紧或大（沉，首先感觉到高度紧张）为指征。这种场合下，不仅心下部位、腹直肌出现紧张，整个腹部均膨满而深部有力。抵抗、压痛则不是必须的指征。
3，实证，咳嗽严重者本类型虽说是实证，但也不是如前述1、2类型程
度体质的实证。即使这么说，当然也不是虚证，在体质上属于虚与实中间的位置。但是若仅从方剂构成上看，当属可分类为实证的类型。临床上宜将其看做为中间型且具有一定的幅度范围，不论是很实性的体质，还是略微虚性的体质均可使用。作为基本特征，咳嗽非常严重。与其说是因呼吸困难而呼哧呼哧，不如说是因咳嗽引起气息出入之苦。若用文字来表述症状，喘和咳嗽的表现均存在，但两者的程度不同。
咳嗽为主时，应该首选小青龙汤，再严重者为小青龙加石膏汤，更剧烈一层者为越婢加半夏汤。如此考虑下来，便可找到正确的治疗方法。
小青龙汤可用于普通无发热的哮喘、也用于感冒诱发的哮喘。脉象均为浮，紧张力度呈普通程度，咳嗽为湿性咳嗽、气道不畅堵塞样咳嗽，或带有吱-吱-、呵哧呵哧、吹笛样等各种各样的哮鸣样音调。一般情况下，以咳嗽为主，咳嗽症状比呼吸困难明显，但也有极其罕见的机会，几乎没有咳嗽，有呼吸困难和小青龙汤证的其他证候，也不是不能使用该方。腹诊可触及心下部位略紧张、或有时心下部位软弱可触得振水音。对判断起决定作用的仍然是脉浮、喘咳等证候。一般痰稀薄、量多。
小青龙加石膏汤用于小青龙汤证而咳嗽更严重者，出现面赤不断呛咳时、因剧咳而身体抖动者、咳后过度饮水者等，均作为观察目标。以脉浮、烦躁为使用指征。麦门冬汤也有呛咳、痰稀薄等类似症状，但咳嗽的性质不同，麦门冬汤是干性咳嗽，而小青龙加石膏汤为湿性咳嗽，且带有喘鸣，可资鉴别。
越婢加半夏汤用于比小青龙加石膏汤更剧烈的咳嗽。在临床上凭经验可以立即判断其咳嗽的程度，吭、吭、吭不停地咳嗽，此时颜面红赤、两眼睁大如目欲脱出一般。咳嗽停止后张开胸部深吸气。比较其脉象，小青龙汤、小青龙加石膏汤脉仅浮，相对而言，越婢加半夏汤脉浮大。
除此之外，大青龙汤、续命汤、麻*汤等也有用于哮喘的机会。
（待续）
（译自《汉方入门讲座支气管哮喘》，收载入《龙野一雄论经方证治（呼吸系疾病篇）》）
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