中医皮科病例讨论会
开放共享积极共赢
每周五
12:00
追更新·右上请标星
及时见·右下点在看
姚舜语：老年女性全身皮肤松弛伴局部多发水疱1例
姚舜语
北京中医药大学本硕连读级京华传承班，现攻读中医外科学专业，医院张苍教授。
前言
尊敬的各位老师、各位主任、各位同道，大家晚上好！今天我给大家汇报一个老年女性全身皮肤松弛伴局部多发水疱的病例，期待各位老师的点评。
专家点评
张苍
主任医师
·医院皮肤科主任医师，医学博士，副教授，硕士研究生导师
·世界中医药学会联合会青年中医培养工作委员会会长
·专注于中医皮肤科理论体系构建，临床擅长诊治慢性荨麻疹，天疱疮，顽固银屑病
孙晓光
副主任医师
·北京中医药大学国医堂、医院出诊专家，医学博士
·全国第五批名老中医彭建中教授学术继承人，赵绍琴名家研究室成员
·擅治各类慢性肾病、妇科疾病、内分泌系统疾病等
马新童
副主任医师
·医院中医全科副主任医师，马新童中医传承工作室创建人
·世界中医药学会联合会青年中医培养工作委员会副会长
·天人地合参，神气形同调，病脉证并治的诊疗模式，擅长运用古法古方治疗各种常见病、多发病、疑难杂症
罗愚
·北京中医药大学特聘临床专家；基于陈士铎医学体系及传承，建立先天精络论
·世界中医药学会联合会肿瘤外治常委，英国针刺专业委员会顾问；全景脉学创始人
·擅长诊治生殖与内分泌系统疾病，以及儿科和肿瘤、肝系、肾系涉及先天精气异常的病理
自由讨论
郭玉峰
/p>
当归拈痛汤，中医方剂名，别名拈痛汤。为祛湿剂，具有利湿清热，疏风止痛之功效。主治湿热相搏，外受风邪证。遍身肢节烦痛，或肩背沉重，或脚气肿痛，脚膝生疮，舌苔白腻微*，脉弦数。临床常用于治疗风湿性关节炎、类风湿性关节炎属湿热内蕴而兼风湿表证者。
刘忠森/p>
刚刚进入晚了，没听到患者病史。如果是老年患者，血糖高，需要考虑糖尿病性硬化病/p>
a)概念以局限性水肿硬化为特征的疾病，偶见于有合并症控制不良的糖尿病患者。
b)病因
推测为微小血管病为基础的循环障碍导特征的疾病，偶见于有合并症控制不良的糖尿病患者。
c)皮肤所见
以颈部、上背部为中心、对称的非压陷性硬化斑块，稍隆起。偶尔呈肿瘤表现，有时伴凝滞感。
d)检查所见
组织学呈真皮胶原纤维增生、膨胀。开大的胶原纤维束间阿辛蓝染色阳性物质沉着。
在肿胀期后患者脂质合成障碍，导致皮肤松弛，血管病变易致紫癜。
治疗:配合降糖调节胰岛功能，改善血管代谢。
中医:益气化瘀:方选阳和汤，补中益气汤。
特此报告个人观点。
龙婷婷：
粗看病史，还是考虑符合系统性淀粉样变性的。会诊时有见过，都是没有治疗意愿和需求的老年人。
彭敏：
病史里面提到患者晒太阳时皮损会变蓝是吗？患者皮下有水疱，疱液呈粘液状，个人觉得可以用丁达尔现象解释，不稀奇，刚好反证疱液性质。
欧阳晓勇：
疹治在脾，疱治在肺。培土生金，健脾宣肺，佐解毒法。
龙婷婷：
治疗还是从阳气虚，病位肺脾肾，瘀，痰，湿。心脉瘀阻，肺脾气虚，致使络脉瘀而生热，热损伤血溢，津液外渗，导致皮肤面部潮红、四肢瘀斑，水疱，肺脾气虚，痰湿内停，痰瘀互结，患者舌上还可见瘀血团，也是心脉瘀阻。太阳晒为受光热之毒，津液损伤，皮肤也会出现水疱。其他的伴见症状也是肺脾气虚，心阳虚之症见。所以可以解肌肤表之毒，但不能不补内外之虚，也不能不顾内生之痰湿瘀结。
孙晓光/p>
荆芥6防风6白芷6生麻*3
连翘20大青叶10当归30苍术15
生*芪30茯苓皮30徐长卿20僵蚕10
皂角刺15浙贝10
三剂。
拙拟一方供参考，希望能看到患者后续治疗情况及临床反应。
胡天宝/p>
马新童:
湿热下注，腿脚生疮，赤肿作痛；或腰脚酸痛，或四肢遍身重痛，或下部顽麻作痒，或成血风。
当归拈痛汤二术，羌活防芩泽泻苓，升麻茵陈甘草节，人参知母要调匀。
人有遍身发癞，皮厚而生疮，血出而如疥，或痛或痒，或干或湿，如虫非虫，人以为湿热之留于皮肤也，孰知是气血不能周到滋润乎。
张苍:
当归拈痛汤：
《外科正宗》卷之三·下部痈毒门古代剂量羌活当归防风茵陈苍术（各一钱）苦参升麻白术（各七分）葛根甘草*芩知母泽泻猪苓人参（各五分）*柏（三分）水二盅，煎八分，食前服。扫癞丹：
《辨证录》卷十三癞门古代剂量*芪（三两）当归（二两）防风（二钱）茯苓（一两）白术（一两）生甘草（三钱）麦冬（一两）金银花（二两）芍药（一两）川芎（五钱）熟地（一两）山萸（五钱）元参（一两）荆芥（三钱）天花粉（三钱）水煎服。二剂而皮色润，又服二剂而干燥解，连服十剂全愈。
罗愚:
苓白术散法有些对应合拍。
疲乏，气分多一些，或有伤神可以兼顾。权衡结合冲阳法。
关于本案几个老年女性特殊点的思考，举例点，一，机体的燥结状态即营血津液燥结粘滞，呈现更极端的皮筋脉体状态，刚药不仅不能耐受，刺激菲薄的卫气如粘膜组织，尤其本案是皮肤疑难病，更有强化营血郁热，激化热势消耗精血，所以应该力求稳妥，使得药味需要柔和，如多使用走入皮筋菲薄处的地骨皮丹皮，血络一般用鸡血藤，*箭羽，茜草，包括气营分的穿山龙，丝瓜络，豆卷等，当然，在某些情形下，尤其急性发作，也有津液有余的急性寒饮寒湿或者湿热病理主导发作，伤寒方都可以选择。本案我个人倾向于先保守一点，重剂轻投，小剂量麻*附子都行，一周无效，没有反作用但是能够受药就加量。
另外的一个间接方法，就是所谓调节脾胃后天，在我们是带脉固涩先天精气消耗，促进修复和促进免疫有序，促进后天吸收营养，补充营养，同时药味平和，利于受药。就是类似参苓白术散或者薯蓣丸法。
二，女性易感疾病的系统性或者多点影响。如自身免疫病理，甲状腺疾病或者潜在的甲状腺疾病引发的免疫异常的影响。比如，*药子，山慈菇，猫爪草，白花蛇舌草等对于甲状腺疾病燥结与痰饮以及相应免疫异常的调整作用。
三，精卫直通。卫分在表，但是与精分气化直通。老人气分不足，血分瘀滞，不排除直接益精化气，补充卫分精气。柔法用五子衍宗丸法。或者二归。
麻*3附子6桂枝3
葛根15甘草6仙灵脾6
仙茅3仙鹤草15生山药30
炒扁豆30打碎炒白术60*芪30
茜草12旱莲草15
四剂药，一天八次，一次七十毫升，*昏前服完。
下肢的药，防己60，川牛膝30，鸡血藤90，巴戟天30，一剂药一天半左右，需要观察治疗。
马新童:
核心病机：年老精气亏虚，津液输布失常，湿热瘀毒阻滞三焦。
根据标本顺逆原则选方；先用当归拈痛汤从标开路，再用扫癞丹从本治疗。
从标开路方：当归拈痛汤。
西羌活10全当归10青防风10
绵茵陈10炒苍术10苦参片7
黑升麻7生白术7柴葛根5
生甘草5枯*芩5肥知母5
建泽泻5木猪苓5生晒参5
关*柏3。
水煎，头煎9分钟，二煎15分钟，两煎药汁取毫升，分两次温服。五剂。
从本治疗方：扫癞丹。
生*芪90金当归60金银花60
生白术30土茯苓30麦门冬30
青防风6赤芍药30川抚芎15
熟地*30山萸肉15润元参30
天花粉15生甘草15荆芥穗9，
水煎，头煎30分钟，二煎20分钟。两煎取汁毫升，分日三~四次温服。十剂。
（若怕此药量太大，可分两天服尽）
仅供参考研究学习交流。
本期主创
病例提供：姚舜语医院
特邀专家：马新童医院
罗愚北京中医药大学特聘临床专家
孙晓光北京中医药大学国医堂
学术总监：张苍医院
主持：刘忠森青岛医院
资料整理：中医皮科青年学者高峰论坛志愿者
责任编辑：医院
出品人：张苍医院
/END/
