医案练习：女，病了半月，身体突然冷突然热，一天七八次，汗出从头到胸，胸以下没有汗，手臂也没有汗，心痛、拉肚子，不能入睡。舌苔黑，口很干，脉不微细，还可以，两肩到手臂麻木。月经淋漓不止。之前的病情是晚上忽然寒热，月经不止，吃了解表祛瘀血理气清热的药，后心痛、拉肚子，不能入睡。
1.释证
身体突然冷突然热一天七八次-表，
汗出从头到胸-表，
胸以下没有汗，手臂也没有汗-表，
心痛-？
拉肚子-里，
不能入睡-表，
舌苔黑-？
口很干-？
脉不微细-阳
两肩到手臂麻木-表。
月经淋漓不止-里
2.辨证
身体突然冷突然热，胸以上出汗，是表证；
胸以下无汗，手表无汗，突然冷，表实证；
手臂麻，不能入睡，心痛，津液虚；
月经淋漓不尽，津液虚有瘀血。
阴阳：阳
表里：表
虚实：虚
寒热：夹杂
3.抓大局
津液虚的表证，还有表实证，有瘀血
4.开方
桂枝二麻*一汤加干地*
《伤寒论》条文25：服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形如疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻*一汤。
桂枝（一两十七铢，去皮）芍药（一两六铢）麻*（十六铢，去节）生姜（一两六铢，切）杏仁（十六个，去皮尖）甘草（一两二铢，炙）大枣（五枚，擘）
往来寒热，忽冷忽热，不一定是半表半里证。
Q：可是大医至简上说，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，是最常见的四个柴胡汤主证啊。
Q：为什么上半身有汗还要算表实呢？另外津液我觉得已经虚了，还有些虚烦了，这样的情景还需要麻*汤发汗吗？
Q：实际情况中，好多人都是只有部分地方爱出汗，比如头胸背，其他地方都不出汗，这种情况该怎么考虑呢？
A：这个病人是突然冷突然热，一天七八次，而且有汗出，这种情况属于表证。比如桂枝汤证有的时候病人就是定时发热汗出，在发病前喝了桂枝汤，到时候就不发热了。这个证汗出只是从头到胸部，胸部以下和两臂无汗，而且怕冷，一天多次，如疟状，这个是津液虚是大局，同时有表实证。病人之前服用了解表的药后表没有解的彻底，所以一会儿冷一会儿热。
如果是半表半里证的往来寒热，是一天一发，或者几天发一次，这是半表半里证。还要多证互参，如果有胸闷肋痛，心烦喜呕，这样才容易确认是少阳证。少阳病一般是先寒后热，太阳病如疟状多是先热后寒。单纯的少阳证一般没有汗出。
我自己体会，少阳证的往来寒热是身体能量不稳定，穿上衣服热，脱下衣服冷，睡觉时盖上被子热，揭开被子冷。
柴胡证的本质是胃弱，恶心，有上热心烦，如果上热胃弱，加上往来寒热，肋按痛，可以确认是柴胡证。
如果这个病人还有肋按痛，恶心，可以用柴胡桂枝汤，用小柴胡汤也可以，用柴胡桂枝干姜汤也有效果。
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。
柴胡桂枝汤证里面发热、恶寒、支节烦疼是表证，微呕、心下支结是胃弱半表半里证，所以柴胡汤和桂枝汤一起用
伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
柴胡桂枝干姜汤证里面胸胁满、往来寒热是半表半里证，渴而不呕是津液虚，但头汗出是津液虚的表证，这个证是津液虚的少阳证。
这个医案的方子里加了干地*，活血化瘀，同时滋阴，用于月经不止。
姜佐景一诊开方：麻*一钱桂枝二钱生甘草三钱薏米一两杏仁三钱白芍钱半生地五钱厚朴一钱生姜两片红枣六枚
病人服药后全身微微出汗，心痛停止了，月经停了，大便不稀了，肩臂麻木减轻，只有手臂到手指麻木了。舌上的黑苔慢慢退了，口不干了，咳嗽有痰，开始放屁了。继续服药一剂。身体寒热如疟没有了，大便正常，舌苔黑也淡了，仅手指麻木，有点咳嗽，牵引胸胁痛，有点喘。开桂枝加厚朴杏仁汤，痊愈。
随力一心
