麻黄

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皮肤病治疗中应用麻黄的体会 [复制链接]

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创新种树人种下的第棵树

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培根铸魂,启智增慧。

大家好我是培根,青年中医师,业余种树。

■麻黄性味辛温,发汗力强,历来被视为发汗峻品。尤其是现代许多医者视麻黄为虎狼之药,避而远之。这种理解影响深远,以至于大大限制了麻黄在现代临床中的应用。实际上,麻黄的效用精妙,只要辨证准确、配伍得当,可广泛的用于治疗风寒感冒、支气管炎、支气管哮喘、风湿性关节炎、急性肾炎、皮肤搔痒、阴疽疮毒等诸多疾病,且疗效显著。文章将其在治疗皮肤疾病方面的作用探讨如下。麻黄治疗皮肤病的理论渊源《神农本草经》最早对麻黄进行了记载,谓其“味苦,温。主治中风伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚”。这短短数语,精辟的概括了麻黄的全部功效,可谓要言不烦。其中“发表出汗,去邪热气,破癥坚积聚”则点明了麻黄在治疗皮肤病方面所发挥的功效。历代医家都非常重视麻黄的这些功效,如《药性论》谓其:“能治身上毒风痹,皮肉不仁,主壮热,解肌发表”;《日华子本草》谓其:“通九窍,调血脉,开毛孔皮肤,逐风,破癥癖积聚,逐五藏邪气,退热,御山岚瘴气等”。麻黄在皮肤病中应用的机制1.邪郁肌表、营卫失和是皮肤病的重要病机皮肤病的病因主要分外感和内伤2类,外感多由六淫、疠气、诸虫侵袭,内伤多由七情内伤、机体阴阳失调、营卫失和所致。笔者体会,病因不论是外感、或是内伤,其最终造成的结果都是影响了肌表正常的营卫气血运行,使得邪滞肌表、营卫失和。因此,宣达毛窍、调和营卫是治疗皮肤病的重要治法之一。2.宣表透邪、散寒祛湿的功效是麻黄治疗皮肤病的关键麻黄喜凉爽干燥气候,耐严寒。《本草崇原》载:“植麻黄之地,冬不积雪,能从至阴而达阳气于上”。其发表散寒之性,可见一斑。再加之麻黄,“轻扬上达,乃气味之最清者,故能透出皮肤毛孔之外,又能深入积痰凝血之中。凡药力所不到之处,此能无微不至,较之气雄力厚者,其力更大”。有鉴于此,不论是邪气侵犯皮毛腠理,还是长驱直入,直中骨节肌肉深层,麻黄皆可使其从表、从汗而解。具体来说,邪在肌表者,麻黄轻清宣扬,透邪外出。《本草经疏》对此进行了详尽描述:“盖以风寒湿之外邪,客于阳分皮毛之间,则腠理闭拒,荣卫气血不能行,故谓之实。此药轻清成象,故能去其壅实,使邪从表散也”。邪在肌肉深层者,麻黄深入寒凝积血,开腠理逐阴寒。如《神农本草经读》所云:“癥坚积聚为内病,亦系阴寒之气,凝聚于阴分之中,日积月累而渐成,得麻黄之发汗,从阴出阳,则癥坚积聚自散,凡此皆发汗之功也”。《景岳全书·本草正》亦云:“若寒邪深入少阴、厥阴筋骨之间,非用麻黄、官桂不能逐也”。麻黄在皮肤病中的具体应用及心得1.治疗皮肤病风邪外束、营卫失和证麻黄,解肌第一,与桂枝相伍,更增加了其辛温发汗、通腠理的功效,用于治疗风寒外束、腠理闭塞、营卫失和所致的风疹、瘾疹、皮肤瘙痒等皮肤病,疗效颇佳。此种类型皮肤病的辨证要点为,皮色如常或微红,痒无定时、走窜难定,遇风遇冷明显,舌淡苔薄白,脉缓。抓住这几点,在结合舌脉,即可准确辨证。笔者体会,对于此类型皮肤病治疗,关键要把握以下2点1)风寒客于肌表,其症较轻,而不得汗解者——小汗法发之。由于是感邪较轻,因此治疗上应采用仲景小汗法,选用辛温发汗之轻剂,使久羁皮肤肌肉之间的风邪得解,搔痒自除。代表方如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤。方中麻黄用量以3-5g为宜,切忌大量使用,徒伤表气。(2)风寒伤人,肌表郁闭重者——峻发其汗。由于风寒之邪外袭肌表,使卫阳被遏,腠理闭塞,营阴郁滞,因此治疗上应选用辛温发汗之峻剂,开毛窍,散风寒,代表方如麻黄汤、葛根汤。方中麻黄用量可视肌表郁闭程度增加到8-10g。案:患者某,女,50岁,年5月4日初诊。近1月来,每日白天不定时前胸、腹部及双上肢起小丘疹,瘙痒难忍,用手挠之,相邻丘疹融合成片,夜晚减轻并逐渐消失,第2d照旧出疹。自述怕风,微有汗出,遇风或用凉水洗手后,丘疹明显增多,其它别无所苦。由于患者是夜间来诊,身上的丘疹已逐渐退去,皮肤只见搔抓之痕迹,以及极少数的小丘疹。仔细观察,丘疹如黄豆大小,微微高出皮肤,颜色与周围皮肤相同。脉浮略数,舌质淡苔薄白。中医诊断:风疹。证属风寒之邪客于肌表,营卫不和,与麻黄桂枝各半汤。处方:麻黄3g,桂枝6g,白芍3g,生姜3片,大枣3枚,炙甘草5g,白蒺藜10g。3剂。复诊,患者自述服药后,身出微汗,瘙痒减轻,起丘疹的频率及数量也逐渐减少。改用桂枝汤调理将息。按:患者年过50岁,天癸已竭,使得阴阳失衡、营卫失和,在此基础上,触冒风寒,邪气乘虚而入,客于肌表导致皮肤病的发生。针对此,在治疗上,应先用小汗法疏散在表之风寒,再用桂枝汤调和营卫,调和阴阳。2.治疗皮肤病风热壅盛、表里俱实证麻黄发汗最为雄骁,用其治疗风寒实证自是药证合拍,每能奏效。然如与黄芩、石膏等寒凉清热药相配,则其辛温之性被制,解肌发汗、开毛窍皮肤之性独留,适用于治疗荨麻疹、湿疹、皮肤瘙痒等证属风热壅盛,表里俱实之皮肤病。此类型皮肤特点为:皮损色红、或暗或紫红,皮肤干燥、粗糙,皮肤以风团、丘疹或苔癣样变为主要表现。证候特点为:发热恶寒无汗、心烦急躁、腹胀腹满、小便涩赤、大便干结、口苦或黏腻、舌红苔厚等。笔者体会该类型皮肤病的病机关键在于,风热壅盛,表里三焦皆实。其辨证要点在于,患者多见面红燥热、心烦不安而恶风无汗等症。治疗上应选用表里并治、上下分消、内外双解之剂,既可使邪气外散,又可内清里热。代表方如防风通圣散、双解散等。麻黄的用量可根据表闭的程度,以及栀子、石膏等清热药的用量而定,一般10g左右较为适宜。案:患者某,女,35岁。年4月1日初诊。患者1周前四肢、腹部、臀部出现红色皮疹,瘙痒无度,夜间尤甚,搔之有渗液流出,局部皮肤潮红、掀热,心烦急燥,身热口渴,饮不解渴,大便黏腻,小便短赤,舌红,苔薄黄白相间。辨为湿热蕴久化热,发为急性湿疹。治以清热凉血利湿,选用龙胆泻肝汤加减进14剂后,湿疹虽稍有好转,但病情并未得到明显改善。一日,患者来问,自己为何心烦躁热但却畏风明显,听至此,再追问其出汗情况,身虽燥热然无出汗一症。遂改方,处以防风通圣散加减。防风8g,荆芥8g,生大黄6g,炙麻黄10g,生栀子12g,赤芍12g,连翘15g,当归10g,生地黄12g,知母10g,生石膏30g,滑石15g,黄芩10g,苍术10g,薄荷6g(后下),桔梗10g,枳壳10g,乌蛇肉1g,土茯苓15g。7剂后,皮疹基本消失,心烦燥热得以解除。按:本案的关键性症状为身热烦躁,却怕风怕冷,且无汗出。这几点症状充分反映了表里三焦俱实的病机。由于表里三焦俱实,毛窍闭塞,体内火热不得外发而郁于内,导致体内温度与外界差别明显,故而患者虽表现为心烦燥热、口大渴、大便干结、小便短赤等一番热象,然却又有与此热象矛盾的怕风恶寒、无汗的表现。因此治疗时不仅要急清里热,同时还要大开毛窍,使邪热由汗而泄。具有如此开毛窍、通腠理之功的药非麻黄莫属。3.治疗肺气壅闭,湿热阻滞之皮肤病麻黄辛温轻扬之性,不仅能表散风邪,还可使湿毒从汗而解。与杏仁相伍,更具散表邪、开肺气,宣化上焦湿邪的作用,可用于治疗风寒湿邪,客于皮毛,腠理郁闭,久而化热;或湿邪内蓄,蕴于肌肤,阻遏卫阳不得宣泄而致之湿疹、瘾疹,以皮肤瘙痒,皮破水渍,抓痕累累,脉浮、苔腻为主要临床表现。笔者体会其关键病机要点在于,肌表闭塞、湿邪郁于肌肤。其特征性证候表现为脉浮、苔腻。治疗上以解表化湿,兼清里热为法,代表方如麻黄连翘赤小豆汤。该方出自《伤寒杂病论》,方中麻黄、杏仁、生姜之辛温,以宣散在表之湿邪,开上焦之郁闭,赤小豆、连翘、梓白皮(现多改用桑白皮)之苦寒以清在里之湿毒。诸药合用,外能解表化湿,内能清热利湿解毒。案:患者某,男,25岁。年1月10日初诊。周身起皮疹,奇痒无比,搔之则聚合成片,皮损色红,高出皮肤表面。伴微恶风寒,小便不利,大便黏腻,每日2次。舌红苔白略腻,脉浮。中医诊断:皮肤瘙痒。因小便不利,湿邪内蕴,滞于肌表,郁遏卫阳不得宣达所致。处方:麻黄5g,连翘10g,赤小豆15g,杏仁10g,桑白皮9g,生白术12g,生薏苡仁30g,通草6g,炙甘草6g。服药后,汗出而疹逐渐消失。按:本案麻黄连翘赤豆汤与麻杏薏甘汤合方,外能宣散表邪,内能清热化湿解毒。故而对表现为小便不利、脉浮、苔腻的皮肤病患者,皆可考虑用之。4.治疗阳气不足、阴寒凝滞之皮肤病麻黄具有温通经络、散寒解凝、托毒外出的作用。适用于治疗阳气不足、阴寒凝滞之皮肤病。其临床表现为:形寒畏冷、倦怠乏力,皮色不变,不痛不热,舌淡苔白,脉沉细或迟细。代表方如麻黄附子细辛汤、阳和汤等。麻黄在麻黄附子细辛汤、阳和汤两方中所发挥的功效是一致的,均可深入至阴之地,开腠理、逐阴寒,不同之处在于,前者适用于内而阳气虚衰,外而寒邪侵袭,阳气无力驱逐寒邪,寒邪深入肌表、经络者;后者适用于素体阳虚,营血不足,寒痰凝滞,痹阻于肌肉、筋骨、血脉者。案:患者某,男,68岁。年2月17日初诊。半年前,右侧臀部出现一个鹌鹑蛋大小的破溃,流脓,久不收口。由于个人原因延误了病情,破溃处逐渐扩大,就诊时创面已有鸡蛋大小。局部皮损色暗淡,有渗液流出。患者小便清长,大便偏软,舌淡紫苔薄白有齿痕,脉沉缓。中医诊断:阴疽。证属阳气不足,阴寒凝滞,经络受阻。处方:熟地黄15g,炮姜6g,肉桂5g,白芥子10g,炙甘草6g,炙麻黄3g,生黄芪30g,制附片6g,炒白术10g。15剂后,创面已无渗出,创口趋于愈合。按:本案患者年过60岁,素体阳虚,受寒邪侵扰,又无力抗邪外出,使寒邪长驱直入凝滞于肌肉、血脉之间。治疗应以温阳益气,散寒解凝为主,同时因其创面长期流脓,精血已虚,故而滋补阴血的熟地黄亦必不可少。方中用麻黄就是想借其善达肌表走经络之力,解散寒凝。结语尽管皮肤病的成因纷繁复杂,各家学说莫衷一是,然而最终的病位是在皮肤,最终的病理结果是影响了皮肤正常气血津液运行,使得邪滞肌表、营卫失和。正因为如此,具有疏风散邪、解肌发汗、开毛窍之功的麻黄在皮肤病的治疗中大有用武之地。只要配伍得当,麻黄可广泛的运用于各种类型皮肤病的治疗中。“但用此之法,自有微妙,则在佐使之间,或兼气药以助力,可得卫中之汗;或兼血药以助液,可得营中之汗;或兼温药以助阳,可逐阴凝之寒毒;或兼寒药以助阴,可解炎热之瘟邪”。具体而言,麻黄既能轻扬解表开毛窍,又能入里解阴凝、起阳气、托毒外出;其轻扬宣散之性,既能助桂枝、荆芥、防风、生姜等辛温之品疏散风寒邪气,助杏仁、赤小豆、梓白皮等祛湿药分化湿邪,又能助大黄、芒硝、滑石、栀子、石膏等清热药清解郁火,因此如能灵活掌握其用法,必将对临床皮肤病的治疗大有裨益。值得注意的是,麻黄虽为治疗皮肤病的要药,然其药性峻猛,仍需谨慎用之,特别是老人及体质较弱之人更宜注意用量及配伍。版权声明文献来源:[1]厍宇,庄乾竹,王键.皮肤病治疗中应用麻黄的体会[J].中华中医药杂志,,25(12):-。文章内容仅供临床思路参考,请勿盲目试药,如有需求请在专业医师指导下用药。如有侵权,请联系我们(L-PeiGen)删除。

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