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麻黄汤证兼证之葛根汤证 [复制链接]

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条文:31

31、太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。

31、太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。

葛根汤方

葛根四两麻*三两(去节)桂枝二两(去皮)生姜三两(切)甘草二两(炙)芍药二两大枣十二枚(擘)

上七味,以水一斗,先煮麻*、葛根,减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗,余如桂枝法将息及禁忌。诸汤皆仿此。

项背拘急,“几几”是一个状词,就是脖子能往前伸,左右运转不自由,项背拘急得厉害。这个字本来是形容小鸟学飞的时候,羽毛未丰它飞不起来,伸着脑袋的那个样子,就叫“几几”那个形状。那么太阳病,就是头项强痛而恶寒这类的太阳病,如果“项背强”有“几几”的样子,“无汗恶风,葛根汤主之”。这个方剂,就是桂枝汤加麻*加葛根。本来是个桂枝汤证,所以它恶风。我们用这个方剂的时候也这样子,恶寒特别厉害,恶寒特别厉害当然他也是恶风了。由于没有汗所以加麻*,由于项背强所以加葛根,它就是这么一个方剂。

那么这一段和前面那一段(桂枝加葛根汤)回头一看就知道了,那个讲的“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者”,就根据这一条,本来是葛根汤证,葛根汤证应该“项背强几几,无汗恶风”,(但反汗出恶风),就不能用葛根汤了,用桂枝汤加葛根。桂枝汤证是发热、汗出、恶风。就“项背强几几”来讲,(似乎)应该是葛根汤证,可是葛根汤证是无汗恶风,所以那一条(桂枝加葛根汤)搁个“反”字。这个“反”字就作为这两个方剂的鉴别点,所以他(仲景)这个文字啊,我们上次讲也提到了,随便搁一个字都不是轻易的,每一个字都是有所指的。

那么,葛根汤这个方剂,也属于解表方剂。在临床应用(要注意),你看他特别提出“恶风”,恶寒得特别厉害。而且葛根这个药它是解肌(药),肌肉尤其在颈背部发痉挛,葛根是有特效的。肌肉痉挛就是肌不和,肌不和的原因有很多:有的由于热,热伤津液,津液枯燥,组织营养失调就发痉挛;有的由于湿,湿也能够使肌肉发痉挛。葛根这个药它是专门解肌,治肌肉痉挛。那么冲着(葛根汤)这个方剂,它(肌不和)是由于停湿停水的关系,湿也能够使肌肉发痉挛。因为他用的是麻*汤(葛根汤中有麻*),麻*就能够使之发汗祛水气,那么配合葛根又能够解肌,所以“项背强几几”是可以好的。

在《金匮要略》有一种痉病,痉病就是项背强达到高度了,不光是项背强了,全身都往后使劲了,拘急相当厉害了,那个就叫作痉。痉病里头也有用葛根汤的机会,但它得现太阳病,因为(葛根汤)这个方剂是太阳病的一个发汗剂。

这个方剂最常用了,我们在临床上无论是感冒或者流感,这个人没有汗,恶寒特别厉害,(但)项背强有的就不明显,有的非常明显,无论(项背强)明显不明显,要是无汗特别恶寒,有考虑用葛根汤的机会。

那么这个方剂就很清楚了,刚才我讲了,它是桂枝汤的基础上加入葛根、麻*,上面那个桂枝加葛根汤没有麻*,那个是有汗出,这个是没有汗。

--------摘自《胡希恕伤寒论讲座》

31、太阳病,项背强几几,无汗,恶风,葛根汤主之。

这一条论述太阳伤寒,经输不利的证治。

经脉是气血的通路,太阳表邪不解,经脉受邪,气血运行不畅,经输为之不利,因而出现项背强几几的证候。如果筋脉拘急,反见汗出恶风等证,则为太阳病中风无疑,用桂枝加葛根汤治疗,这在前面已经讲过了。若项背强几几,无汗而恶风寒的,则为伤寒表实证,是由寒邪外闭,玄府不通,经脉气血不利所致。“恶风”是恶寒的互词。治当发汗散寒,输通经脉,用葛根汤主之。

从用药来看,葛根汤就是在桂枝汤基础上加麻*、葛根。其中,葛根为主药,既能配麻桂解肌发表,又能升津液、濡筋脉以治项背强几几。表虚的项背强几几用桂枝加葛根汤,本证属表实经输不利,为什么不用麻*汤加葛根呢?因为麻*汤发汗力强,再加入葛根来升阳发表,恐怕汗出太多。虽然这个证为经输不利,应发输经之汗,但也应该看到筋脉失滋,拘紧不柔,用麻*汤加葛根容易造成汗多津伤,达不到滋津润燥,缓和筋脉拘挛的目的。因此,选用桂枝汤加麻*、葛根,既可发汗散寒,又不致大汗伤津。同时,有芍药、甘草、大枣滋津化阴以缓和筋脉之急,符合病情。

临床上有很多项背疼痛的病人,用葛根汤治疗常可取得效果。服葛根汤后,有的病人项背疼痛处有发热的感觉,这是阳气将要通达的反映,紧接着项背部就会出汗,随着出汗延及全身,病就痊愈了。正如曹家达在《经方实验录》中所说:“服后顷刻,觉背内微热,再服,背汗遂出,次及周身……病遂告差。”

关于本方的煎服法,要注意先煎麻*、葛根,去上沫,然后再纳诸药。这样做一方面可以缓麻*、葛根的辛散之性,防止发汗力太强,汗出过多;另一方面可以减弱麻*走散之性,以免药后发生心悸、心烦、头晕等副作用。服药后不需要啜粥,温覆就可出汗。

--------摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》

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