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编辑：云中鹿3月4日，国家卫健委、中医药管理局下发《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》。要求各有关医疗机构要在医疗救治工作中积极发挥中医药作用，加强中西医结合，完善中西医联合会诊制度，促进医疗救治取得良好效果。方案总结对了当前救治关口前移的过程中的经验：将轻症患者向重症患者、重症患者向危重症患者转移的临床观察指标予以进一步细化。对于免疫治疗，方案指出，对于双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测1L-6水平升高者，可试用托珠单抗治疗。
这一版的诊疗方案涉及到治疗药物如下：
西药：α—干扰素、洛匹那韦/利托那韦，利巴韦林，磷酸氯喹，阿比多尔，托珠单抗，甲泼尼龙，血必净。
中成药：藿香正气系列，金花清感颗粒，连花清瘟胶囊（颗粒），疏风解毒胶囊（颗粒），喜炎平注射液，血必净注射液，热毒宁注射液，痰热清注射液，醒脑静注射液，参附注射液，生脉注射液，参麦注射液。
此外，本次方案中还有一些重点调整：
传播途径增加粪便尿液传播说明；
增加了病理特点，比较详细；
临床表现中增加对儿童、孕妇的详细说明，强调儿童一般症状较轻，孕妇与同龄人无差异。
实验室检查有了更详细说明，分为一般检查、血清和病原学检查、胸部影像学检查，增加了对实验室检查的方式说明；
诊断标准中对“聚集性发病”做了详细说明；
新增血清抗体检测以及免疫治疗
临床分型中增加对儿童危重型的说明，与成人区别开；同时增加了儿童、成人的临床重型、危重型预警指标。
对于疑似病例的处理和排除做了详细说明；
治疗中氧疗这块增加对氢氧混合吸入的建议；
抗病毒治疗中，磷酸氯喹的用法用量调整，更具体；对孕妇用药有更详细说明，尽量使用对胎儿影响小的药物；强调要注意药物之间相互作用。
明确使用ECMO的指证，循环支持也有更明确的操作标准；
增加肾功能衰竭和肾脏替代治疗、血液净化、免疫治疗；
其他治疗措施中增加儿童危重型、重型可使用丙球蛋白。
治疗方案原文如下：
（二）一般治疗。1.卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、指氧饱和度等。2.根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。有条件者可行细胞因子检测。3.及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。有条件可釆用氢氧混合吸入气（H2/O2：66.6%/33.3%）治疗。4.抗病毒治疗：可试用a-干扰素（成人每次万U或相当剂量，加入灭菌注射用水2nd,每日2次雾化吸入）、洛匹那韦/利托那韦（成人mg/50mg/粒，每次2粒，每日2次，疗程不超过10天）、利巴韦林（建议与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用，成人mg/次，每日2至3次静脉输注，疗程不超过10天）、磷酸氯喹（18岁-65岁成人。体重大于50公斤者，每次mg.每日2次，疗程7天；体重小于50公斤者，第一、二天每次mg.每日2次，第三至第七天每次mg.每日1次）、阿比多尔（成人mg,每日3次，疗程不超过10天）。要注意上述药物的不良反应、禁忌症（如患有心脏疾病者禁用氯喹）以及与其他药物的相互作用等问题。在临床应用中进一步评价目前所试用药物的疗效。不建议同时应用3种及以上抗病毒药物，出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物。对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数，尽可能选择对胎儿影响较小的药物，以及是否终止妊娠后再进行治疗等问题，并知情告知。5.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。（三）重型、危重型病例的治疗。1.治疗原则：在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。2.呼吸支持：（1）氧疗：重型患者应当接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和/或低氧血症是否缓解。（2）高流量鼻导管氧疗或无创机械通气：当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和/或低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。若短时间（1-2小时）内病情无改善甚至恶化，应当及时进行气管插管和有创机械通气。（3）有创机械通气：釆用肺保护性通气策略，即小潮气量（6-8mL/kg理想体重）和低水平气道平台压力（W30cmH2。）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤在保证气道平台压W35cmH2O时，可适当釆用高PEEP,保持气道温化湿化，避免长时间镇静，早期唤醒患者并进行肺康复治疗。较多患者存在人机不同步，应当及时使用镇静以及肌松剂。根据气道分泌物情况,选择密闭式吸痰，必要时行支气管镜检查釆取相应治疗。（4）挽救治疗：对于严重ARDS患者，建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下，每天应当进行12小时以上的俯卧位通气。俯卧位机械通气效果不佳者，如条件允许，应当尽快考虑体外膜肺氧合（ECMO）。其相关指征：①在Fi%时，氧合指数小于80mmHg,持续3-4小时以上；②气道平台压N35cmH20o单纯呼吸衰竭患者，首选VV-ECMO模式；若需要循环支持，则选用VA-ECM0模式。在基础疾病得以控制，心肺功能有恢复迹象时，可开始撤机试验。3.循环支持：在充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，密切监测患者血压、心率和尿量的变化，以及动脉血气分析中乳酸和碱剩余，必要时进行无创或有创血流动力学监测，如超声多普勒法、超声心动图、有创血压或持续心排血量（PiCCO）监测。在救治过程中，注意液体平衡策略，避免过量和不足。如果发现患者心率突发增加大于基础值的20%或血压下降大约基础值20%以上时，若伴有皮肤灌注不良和尿量减少等表现时，应密切观察患者是否存在脓毒症休克、消化道出血或心功能衰竭等情况。4.肾功能衰竭和肾替代治疗：危重症患者的肾功能损伤应积极寻找导致肾功能损伤的原因，如低灌注和药物等因素。对于肾功能衰竭患者的治疗应注重体液平衡、酸碱平衡和电解质平衡，在营养支持治疗方面应注意氮平衡、热量和微量元素等补充。重症患者可选择连续性肾替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）。其指征包括：①高钾血症；②酸中毒；③肺水肿或水负荷过重；④多器官功能不全时的液体管理。5.康复者血浆治疗：适用于病情进展较快、重型和危重型患者。用法用量参考《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案（试行第二版）》。6.血液净化治疗：血液净化系统包括血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等，能清除炎症因子，阻断“细胞因子风暴",从而减轻炎症反应对机体的损伤，可用于重型、危重型患者细胞因子风暴早中期的救治。7.免疫治疗：对于双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测IL-6水平升高者，可试用托珠单抗治疗。首次剂量4-8mg/kg,推荐剂量为nig、0.9%生理盐水稀释至ml,输注时间大于1小时；首次用药疗效不佳者，可在12小时后追加应用一次（剂量同前），累计给药次数最多为2次，单次最大剂量不超过mgo注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。8.其他治疗措施对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内（3?5日）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1?2nig/kg/日，应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除；可静脉给予血必净ml/次，每日2次治疗；可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染。儿童重型、危重型病例可酌情考虑给予静脉滴注丙种球蛋白。患有重型或危重型新型冠状病毒肺炎的孕妇应积极终止妊娠，剖腹产为首选。患者常存在焦虑恐惧情绪，应当加强心理疏导。（四）中医治疗。本病属于中医“疫"病范畴，病因为感受“疫戾”之气，各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照下列方案进行辨证论治。涉及到超药典剂量，应当在医师指导下使用。1.医学观察期临床表现1:乏力伴胃肠不适推荐中成药：霍香正气胶囊（丸、水、口服液）临床表现2：乏力伴发热推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、疏风解毒胶囊（颗粒）2.临床治疗期（确诊病例）2.1清肺排毒汤适用范围：结合多地医生临床观察，适用于轻型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。基础方剂：麻*9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15?30g（先煎）、桂枝9g、泽泻9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、柴胡16g、*苓6g、姜半夏9g、生姜9g、紫苑9g、冬花9g、射干9g、细辛6g、山药12g、枳实6g、陈皮6g、蕾香9g。服法：传统中药饮片，水煎服。每天一付，早晩各一次（饭后四十分钟），温服，三付一个疗程。如有条件，每次服完药可加服大米汤半碗，舌干津液亏虚者可多服至一碗。（注：如患者不发热则生石膏的用量要小，发热或壮热可加大生石膏用量）。若症状好转而未痊愈则服用第二个疗程，若患者有特殊情况或其他基础病，第二疗程可以根据实际情况修改处方，症状消失则停药。处方来源：国家卫生健康委办公厅国家中医药管理局办公室《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤"的通知》(国中医药办医*函()22号)。2.2轻型(1)寒湿郁肺证临床表现：发热，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸紧憋气，纳呆，恶心，呕吐，大便粘腻不爽。舌质淡胖齿痕或淡红,苔白厚腐腻或白腻，脉濡或滑。推荐处方：生麻*6g、生石膏15g、杏仁9g、羌活15g、草蘭子15g、贯众9g、地龙15g、徐长卿15g、蕾香15g、佩兰9g、苍术15g、云苓45g、生白术30g、焦三仙各9g、厚朴15g、焦槟榔9g、煨草果9g、生姜15g。服法：每日1剂，水煎ml,分3次服用，早中晩各1次,饭前服用。(2)湿热蕴肺证临床表现：低热或不发热，微恶寒，乏力，头身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多饮，或伴有胸闷脱痞，无汗或汗出不畅，或见呕恶纳呆，便澹或大便粘滞不爽。舌淡红，苔白厚腻或薄*，脉滑数或濡。推荐处方：槟榔10g、草果log、厚朴log、知母10g、*苓10g、柴胡10g、赤芍10g、连翘15g、青蒿10g(后下)、苍术10g、大青叶10g、生甘草5g。服法：每日1剂，水煎ml,分2次服用，早晩各1次。2.3普通型(1)湿毒郁肺证临床表现：发热，咳嗽痰少，或有*痰，憋闷气促，腹胀,便秘不畅。舌质暗红，舌体胖，苔*腻或*燥，脉滑数或弦滑。推荐处方：生麻*6g、苦杏仁15g、生石膏30g、生蕙菠仁30g、茅苍术10g、广蕾香15g、青蒿草12g、虎杖20g、马鞭草30g、干芦根30g、學茄子15g、化橘红15g、生甘草10g。服法：每日1剂，水煎ml,分2次服用，早晩各1次。(2)寒湿阻肺证临床表现：低热，身热不扬，或未热，干咳，少痰，倦怠乏力，胸闷，腐痞，或呕恶，便澹。舌质淡或淡红，苔白或白腻，脉濡。推荐处方：苍术15g、陈皮10g、厚朴10g、蕾香10g、草果6g、生麻*6g、羌活10g、生姜10g、槟榔10g。服法：每日1剂，水煎ml,分2次服用，早晩各1次。2.4重型(1)疫毒闭肺证临床表现：发热面红，咳嗽，痰*粘少，或痰中带血，喘憋气促，疲乏倦怠，口干苦粘，恶心不食，大便不畅，小便短赤。舌红，苔*腻，脉滑数。推荐处方：化湿败毒方基础方剂：生麻*6g、杏仁9g、生石膏15g、甘草3g、＜香10g（后下）、厚朴10g、苍术15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大*5g（后下）、生**10g、草茄子10g、赤芍10g服法：每日1?2剂，水煎服，每次ml-ml,一日2?4次，口服或鼻饲。（2）气营两燔证临床表现：大热烦渴，喘憋气促，造语神昏，视物错督，或发斑疹，或吐血、蛆血，或四肢抽搐。舌绛少苔或无苔，脉沉细数，或浮大而数。推荐处方：生石膏30?60g（先煎）、知母30g、生地30?60g、水牛角30g（先煎）、赤芍30g、玄参30g、连翘15g、丹皮15g、*连6g、竹叶12g、亭蘭子15g、生甘草6g。服法：每日1剂，水煎服，先煎石膏、水牛角后下诸药，每次ml?ml,每日2?4次，口服或鼻饲。推荐中成药：喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种，也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。2.5危重型内闭外脱证临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要机械通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。推荐处方：人参15g、黑顺片10g（先煎）、山茱萸15g，送服苏合香丸或安宫牛*丸。出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅者，可用生大*5?10go出现人机不同步情况，在镇静和肌松剂使用的情况下，可用生大*5?10g和芒硝5?10g。推荐中成药：血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种，也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。注：重型和危重型中药注射剂推荐用法中药注射剂的使用遵照药品说明书从小剂量开始、逐步辨证调整的原则，推荐用法如下：病毒感染或合并轻度细菌感染：0.9%氯化钠注射液ml加喜炎平注射液mgbid,或0.9%氯化钠注射液ml加热毒宁注射液20ml,或0.9%氯化钠注射液ml加痰热清注射液40mlbid高热伴意识障碍：0.9%氯化钠注射液ml加醒脑静注射液20mlbid全身炎症反应综合征或/和多脏器功能衰竭：0.9%氯化钠注射液ml加血必净注射液mlbid免疫抑制：葡萄糖注射液ml加参麦注射液ml或生脉注射液20?60mlbid2.6恢复期（1）肺脾气虚证临床表现：气短，倦怠乏力，纳差呕恶，痞满，大便无力，便澹不爽。舌淡胖，苔白腻。推荐处方：法半夏9g、陈皮10g、*参15g、炙*芷30g、炒白术10g、茯苓15g、蕾香10g、砂仁6g（后下）、甘草6g。服法：每日1剂，水煎ml,分2次服用，早晩各1次。（2）气阴两虚证临床表现：乏力，气短，口干，口渴，心悸，汗多，纳差,低热或不热，干咳少痰。舌干少津，脉细或虚无力。推荐处方：南北沙参各10g、麦冬15g、西洋参6g,五味子6g、生石膏15g、淡竹叶10g、桑叶10g、芦根15g、丹参15g、生甘草6g。服法：每日1剂，水煎ml,分2次服用，早晩各1次。
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