肝硬化腹水属中医“鼓胀”、“水蛊”、“蛊胀”、“蜘蛛蛊”等范畴,为中医四大难证之一。
肝硬化腹水是肝脏疾病晚期的严重症候,是肝硬化失代偿期的主要表现,失代偿期患者75%以上有腹水,现代医学认为主要是水钠潴留、腹内因素(主要是门脉高压、低蛋白血症等)、内分泌因素、感染因素等所致。
目前西医对于肝硬化腹水的治疗,仍以对症支持为主,如快速利尿、静滴白蛋白、穿刺放腹水及腹水浓缩回输等。但这些方法疗效有限,且复发率高,并发症多。而祖国医学从整体出发,三因治宜,而非单纯利尿治疗,取得了明显疗效。
腹水形成要从病原和机体的状况两方面来认识,湿浊阻滞、肝郁血滞是该病的病原。而从体质看,肝硬化腹水的形成为病程迁延日久,与正气不足有密切关系,而正虚之中尤以脾胃虚弱为关键。
肝硬化腹水一病,尤应重视实脾。实脾并非仅用健脾益气之剂,还应注意脾虚之轻重、类型。肝体受损,必及肾脏。因此,对本病的辨证立法,须加强温肾利水,方可达到“以清净府”之目的。同时,气滞不通是引起肝硬化病情进一步发展并产生腹水的关键,因此,疏通气机尤其重要,但行气必须从上中下焦同时着手,冯老在处方用药时,常用葶苈子、桔梗,其目的就在于泻肺气以通水道。
主要从以下三个方面进行辨治:
(1)清热利湿、疏肝健脾以调枢机。
(2)因血瘀亦是腹水形成和加重的重要原因,因此,活血为要,化瘀通络需持恒。
(3)阴虚腹水治当养阴渗利,如薏苡仁、冬瓜皮子、猪苓、茯苓、玉米须等利水而不伤阴的中药。
肝硬化腹水应分段施治,以通为补。一般可分个阶段进行,即祛水阶段、疏肝阶段、扶正阶段。三个阶段应有机结合,每个阶段又应辨证求本而分为湿热蕴结、脾虚湿困、肾气虚衰、气滞血瘀4种证型进行治疗。
治疗肝硬化腹水主张及早治疗“积痞块”(调治肝硬化)。尤其重视仲景之谓“瘀血不去,其水乃成”。确立化瘀利水,软坚消瘕,扶正培本三大法则。治疗本病的要诀在于明辨气血,强调辨证与辨病、辨证与辨体质结合。治肿者必先治水,治水者必先治气。一般的治疗无效时,常用攻逐利水的方法。同时重视“痰瘀”因素,在辨证用药中适当添加祛痰活血药物常能增效,如选用橘红、红花、赤芍等以活血化痰。
第一,不是用一方统治一病,而是据症状特点辨方证,而施以相应的方药;
第二,主用经方治疗,可概括为三大法:急性*疸型肝炎以利湿、清热、疏肝为大法;一般慢性迁延性肝炎以疏肝、祛瘀、和胃为大法;肝硬化、肝腹水以益气、淡渗、祛瘀为大法。
常用经方有:大柴胡合茵陈蒿汤、柴胡茵陈五苓散、大柴胡合己椒苈*汤、小柴胡合当归芍药散合茯苓饮、柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散、四逆散合当归芍药散、大柴胡合桂枝茯苓丸等。
对于肝腹水的治疗,吾师刘渡舟先生尤其擅长苓桂剂类方(如苓桂术甘、苓桂枣甘、茯苓甘草汤、五苓散、猪苓汤等)的化裁运用,对于心火虚衰、中土失制、水邪犯上作乱者,每以苓桂剂加减而立起沉疴。
事实证明,肝腹水晚期,先后天之本大衰,进而腹水上逆,凌犯心阳而危在旦夕者,苓桂剂的正确使用确有活人之效。仲景《伤寒论》方具有辨证严密、药少力专、固护胃气、激发体内气化功能之特点,临床疗效可靠。常肝病论治八法:滋阴柔肝法,生血润肝法,培元开郁法,清肝泻火法,利胆退*法,生新化瘀法,消胀利水法,大补脾肾法。
本文积极借鉴治疗肝病的思路,同时将治疗肝硬化腹水的临床点滴经验做一个总结,为中医同道临床治疗疑难重症,在提高辨证论治能力和治疗方法上提供参考。
理气消胀,注重升降之轮
一般而言,肝硬化腹水出现的腹部胀满,处方多配用理气消胀之品,此类药能健脾畅中,疏利气机以化湿行水,并可加强逐水、破瘀药的功效。
然需要指出的是,肝腹水患者的腹胀,因肝血瘀滞者居多,属瘀血基础上的气滞,与一般的胃肠胀气不同,表现为上自胸胁胃脘下至少腹同时胀满,不因饥饱而增减,腹胀朝轻暮重,夜晚尤甚,严重者可见呼吸困难。这种肝性腹胀用一般行气破气类药,如木香、槟榔、厚朴、枳实、青皮、陈皮、莪术等,则难以取效或收效甚微。若从肝与肺的升降关系入手会有一定探讨价值。考《素问·刺禁论》:“肝升于左,肺藏于右。”肝为刚脏主疏泄,以升为常;肺为娇脏而行宣肃,以降为顺;肝居下焦,从左而升;肺居上焦,从右而降。从而形成肝与肺左升右降的升降之轮,如此可使气机调畅、气血周流运行。此其一。其二,从生理特点上看,肝为阴中之阳脏,肺为阳中之阴脏,肝经自下而上,“复从肝别贯膈上注于肺”,是肝肺两经为十二经脉气血环周之交接点,存在一种特殊的生理联系。其三,肺主一身之气,为水之上源,主通调水道,下输膀胱,故宣畅肺气可以通利三焦水道;肝主疏泄,具冲和条达之性,二者对水液的布化起重要作用。本着这一思路,多在辨证基础上(如虚证多用当归芍药散,实证多用下瘀血汤)加桔梗、杏仁、通草宣肃肺气,偏左侧胀满明显者加少量柴胡、升麻、川芎以助肝升;右侧胀满明显者加瓜蒌、苏子、紫菀以助肺降,取得一定收效。
化瘀消癥,勿忘升降之枢
临床上,肝硬化腹水患者的瘀血征象显而易见,如面色晦暗苍*、唇色紫褐、腹大坚满、脉络怒张、肝掌及散见于颈、胸、臂等部位的蜘蛛痣,皮肤枯燥甚如鳞片,舌质紫暗边有瘀斑甚至瘀斑如条索状,舌底脉络迂曲青紫等。
若单纯使用化瘀消癥、伐肝破坚之品,必实邪未去而正气多已不支,犯虚虚实实之戒,结果是胃气伤败,甚至导致食管胃底静脉曲张破裂而大出血,这方面的教训是深刻的。鉴于此,近代名医张锡纯《医学衷中参西录》中提出:“欲治肝者,原当升脾降胃。”实践证明,对晚期肝腹水邪盛正衰的病人,调和脾胃升降是十分重要的治疗环节,它决定本病的预后与转归。脾胃同居中州,为后天之本,气血之化源。脾升则健,胃降则和,故脾胃为人体气机升降之枢。抓住脾的升清,就等于抓住了水谷精气的布化、血液的固摄,从而保证胃气的顺降与代谢。此其一。其二,只有脾升胃降,上下通达,才能使肝木条达,正常输化胆汁,进而维系肝胆之间的协调平衡。
因此,在临床中主用《金匮要略》的桂枝茯苓丸缓消癥积、通阳利水消阴作基础方,辅以当归补血汤补气生血,同时必加炒白术、莲子肉、干荷叶,运脾助其升;枳实、炒谷芽,和胃助其降,多有效验。
攻逐腹水,尤需内外合治
肝硬化腹水属肝病晚期,肝、脾、肾三脏功能严重失调,气、血、水壅结腹中,甚至水邪侮土凌心,病情危重。此时治疗十分棘手,倘若攻逐腹水,人已不堪一击而危殆立至;若消极扶正,置水邪于不顾,病邪大有虎狼之势而成燃眉之急。
如何最大限度地保存一线生机,并通过药物的作用,最终调动人体有限的抗病机能来抵御病邪,我认为必须灵活变化给药途径,内外合治,或可挽救性命于万一。所谓“内外合治”,即内服汤药以扶正,同时将相应的药物研末调成糊状外敷肚脐以攻逐腹水。内服汤药当严格遵循辨证论治精神,以保胃气、护心气、固肾气为本。个人经验,仲景苓桂剂类方(如苓桂术甘、苓桂枣甘、茯苓甘草汤、五苓散、猪苓汤等),辨证加减化裁,疗效稳健。
吾师刘渡舟老先生尤其擅长此道,对于心火虚衰、中土失制、水邪犯上作乱者,每以苓桂剂加减而立起沉疴。
事实证明,肝腹水晚期,先后天之本大衰,进而腹水上逆,凌犯心阳而危在旦夕者,苓桂剂的正确使用确有活人之效。应当承认,仲景《伤寒论》方具有辨证严密、药少力专、固护胃气、激发体内气化功能之特点,临床疗效可靠。敷肚脐疗法简称“脐疗”,是利用药物与经络相结合的一种独特的外治疗法。脐部当神阙穴,属任脉,任主一身之阴,为阴脉之海。据《灵枢·经脉》记载,足厥阴肝经入脐中,足太阴脾经上络于脐,足少阴肾经与冲脉夹脐上行。表明神阙穴与肝脾肾三阴经有种特定的联系。
药物敷脐后,即通过经脉的循行直达病所,迅速进入人体循环而起到内服逐水药不可替代的作用。临证中我常选用牵牛子、甘遂、车前子、沉香为基础方,尿短少有寒象者加肉桂,便秘有热象者加生大*,上药根据病情按一定比例配制后研细末,*酒调成糊状(酒行药势之故),填满肚脐并纱布遮盖,胶布固定,每日一次,每次12小时,晚间休息,10天一疗程。
临床验证,这种内外合治法扬其长而避其短,安全有效,经济方便,最大限度地保护了正气,充分体现了“祛邪而不伤正”的原则,尤适用于肝腹水晚期邪盛正衰患者。
调补肝肾,发挥奇经之长
奇经八脉对十二经脉脏腑气血有蓄、积、渗、灌的调节作用,李时珍云:“正经流溢之气入于奇经,转相灌溉,内温脏腑,外濡腠理。”肝腹水晚期,中土大衰,肝肾精血重伤,从扶正角度言,补土制水、培本固元属必用之法。
然据个人经验,扶正若仅限于柔肝养血、健脾补肾,药用参芪术草归芍地*之类,或者运用一般脏腑辨证方法,如肝肾阴虚用滋补肝肾法,脾肾阳虚用温补脾肾法等,经过一个或几个疗程下来,症状大有改善乃至消失,但远期疗效并不稳定,也就是说稍有不慎(如感冒、生气、劳累、房事等)即容易反复,有的甚至腹水复聚,病入弥留。现实问题迫使我于传统的脏腑辨证同时,想到了清代大医叶天士的论述,强调肝肾久病可累及奇经。
其云:“肝肾下病留连及奇经八脉,不知此旨,宜乎无功。”肝硬化腹水病在下焦,下焦肝肾乃奇经汇聚之地,任督二脉皆起于胞中,与足少阴相通,是人体先天性命之元。
道家修炼重视以任督二脉养生,医家治病尤其治疗顽症重症,用燮理阴阳、调和任督之法,可助肝肾以强先天之本。此论对于肝腹水扶正方面的治疗有重要的借鉴作用。
结合五行生克之理,联系肝硬化腹水病机特点,自制保命天元散(人参、龟甲、鹿角胶、鳖甲、生甘草、莲子肉、三七、五味子、丹参、*芪等12味药),并按照象数之理的适当比例,结合体质强弱,每次服5~10g不等,日2次,姜枣煎汤送服,用于水邪衰其大半后的扶正治疗,大补真阳、大滋真水,使肝肾的生化功能有了后劲。临床证明,此方对于巩固疗效、减少复发、促进病情趋于稳定,有着积极作用。
标本兼治,常于清利湿浊之中加用活血化瘀之品,并重用益气健脾,基本方含茵陈、茯苓、*芪、白术等。同时使用“消胀散”(广木香6g,槟榔6g,红花6g,甘遂6g,防己6g,*芪6g,诸药研末以水或醋调合)敷脐,以内外同治。
在辨证立法的基础上重用*芪、白术、山药、薏苡仁等品。其对白术的用法颇有讲究,一般轻证即用30g,重证则在60g左右。湿盛较甚者,白术宜炙用;阴虚较甚者,白术宜生用;脾虚较甚者,白术宜炒用。冯老还指出,欲使三焦疏利,必要时加用麻*、细辛、杏仁、葶苈子、桔梗等宣肺以开*门。冯老还指出,肝肾阴亏较甚还应斟加滋养肝肾之品,常选用生地、麦冬、枸杞子、白芍之类。
治疗湿热型,常用自拟龙柴方(龙葵、柴胡、*芩、郁金、蛇舌草、甘草等)合茵陈四苓散加减。还常用逐水剂中之缓药商陆,认为用商陆8~l0g量时致腹泻作用不显,常致大便微溏,若用10—15g量可达逐水消肿之功;金老认为,活血常选用丹参、赤芍、泽兰、制大*之类;喜用七、鳖甲、鸡内金等研粉内服,取活血化瘀、软坚消结之效。
阴虚型腹水多用肝病宗师邹良材创制兰豆枫楮汤(泽兰、黑豆、路路通、楮实子)治疗,常合用沙参、百合、枇杷叶等润养开肺,取“提壶揭盖”以通利小便,用小量桂枝2~5g)加入养阴利水队中,有以阳行阴、通利小便之功。
祛水阶段主要病机特点是邪实较盛,治疗首选祛水丸。药物组成:醋三棱18g、蓬莪术18g、木香12g、煨甘遂12g、制大戟18g、生大*24g、川牛膝18g、红花18g、生麻*l0g、葶苈子12g、郁金18g。上药共研细末,水泛为丸,桐子大,每次6~12g,黎明空腹口服。认为不管腹水轻重,均应先辨证分型,待条件成熟后,再用祛水丸逐水,必要时可连续泻下。
治疗肝硬化腹水应当肝体肝用同调,所以应遵循补益肝阴血、柔肝的原则;对肝用的治疗主要是泻肝用之,认为本病属重症,非重药不可,生*芪可用至g,白术60g以上。肝肾同源,补肾阳气可以运化水液以助肝用,补肾阴可以滋肝阴之体,药物多选女贞子、杜仲、续断等。
应慎用肝毒药物,提倡处方简约,对存在确切或可疑肝脏毒性的中药,如泽泻、川楝子、何首乌、半夏、天花粉、桑寄生等,均应避免长期或过量使用。提倡选用“一专多能”的中药,如选择既能利水又能活血的水红花子、泽兰、王不留行;兼具健脾利水的生*芪、生白术、生山药、茯苓;既能宣肺又能利水的芦根、白茅根;既能补肾又能利水的楮实子等等。古人有“肝病忌桂”之说,阴阳俱虚者,以阴虚为主时,可在补阴的方药中稍佐肉桂,一般3~6g,阴中求阳。
肝硬化腹水治疗通常分为4法:
(1)治肝法:*芪为补肝气之要药,可与*芪皮合用以增加利水之功;肝阳不足者,可用附子、干姜、防己等通阳利水。
(2)治脾法:常用归芍六君汤、当归芍药散为主方,加用泽兰、益母草等活血利水。
(3)治肾法:脾肾阳虚者,可选茵陈术附汤为主,加入鸡内金、马鞭草等化瘀泄浊利水。
(4)利水法:常用方如五皮饮。
此外还有中药治疗肝硬化腹水的四联疗法:
(1)中成药静脉点滴:采取*芪注射液、丹参注射液。
(2)中药穴位贴敷:采用虻虫、水蛭各5g,三棱、莪术、延胡索、姜*、益母草、泽兰、马鞭草、大腹皮、路路通各15g,研成细末,水和均匀后涂于纱布上贴于章门、期门、日月3穴,再用神灯照射30min。
(3)中药药浴薰洗:郁金、金钱草、茵陈、垂盆草、虎杖各l00g,竹叶、玉米须各g,赤小豆g。煎汤取汁mL放入浴缸内加入热水后病人进行洗浴、熏蒸。达到利湿退*、利尿作用。
(4)中药汤剂内服:因注重疏肝理气、活血化瘀、利水除湿。
肝硬化腹水首重活血化瘀,多选用丹参、赤芍、郁金等;注重行气益气,选用具有利水行气作用的药物如冬瓜皮、大腹皮、香橼皮;尤喜用大剂量白术,认为白术有益气健脾、通利水道、活血化瘀的功用,临证时每用至30g,可收到健脾利水之功而无劫阴之弊。
运用中药内服外敷治疗肝硬化腹水,内服方剂为注重益气温脾、化湿利水。外敷药组方:甘遂10g,大戟6g。研末,带须葱白5根,混合一起捣烂如泥,再用食用醋调成糊状。取适量敷于脐部神阙穴,24h换药1次,10次为1个疗程。各组均治疗3个疗程。结果显示:治疗组20例,显效10例,总有效率95.00%。
运用敷脐散敷脐配合鼓胀汤治疗肝硬化腹水,中药敷脐散(由大戟、商陆、芫花、牵牛子、冰片、硫磺等6种药物组成,前4味取等量烘干粉碎,后2味取等量研粉,前后2种粉剂以9:1比例充分混合备用)敷脐治疗。敷脐散1.5g,肚脐消毒后填人,每日换药1次。各组均10日为1个疗程,5个疗程后统计疗效。结果显示:治疗组30例,显总有效率86.67%。对照组30例,总有效率66.67%。
鼓胀为临床疑难杂症,历代医家都十分重视,医家根据已有的多年的临床实践和造诣,自拟方剂对本病进行治疗方剂上的开拓。在治疗中除了掌握“虚则补之,实则泄之”的原则,合理使用祛邪与扶正的药物。
医家大师均强调活血利水法在治疗肝硬化腹水中重要性,提倡中西医结合治疗,辨证与辨病相结合,但失代偿期肝硬化患者,大都出现凝血功能差,故临证时如何掌握活血药物的量有待进一步考究;且此期肝病患者均伴不同程度上消化道不适症状,部分患者对中药性味有一定抗拒性,故应多探索中医药多种疗法,如中药外敷、针灸等,有助于进一步完善中医药特色疗法发展及应用。
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