很多人初出茅庐的时候,认为感冒是个小毛病,很容易治疗,特别是治好了一些病人之后,更是掉以轻心。谁知后来竟被这种“小毛病”弄得来束手无策,甚至狼狈不堪,才知道要治好各种各样的感冒病,绝非轻巧易事。
感冒有轻有重,轻的叫伤风,重的称为时行感冒。无论轻重感冒,都有两种基本类型,一种属风寒,一种属风热。究竟怎样鉴别呢?比较典型的病人,只要从恶寒重或发热重、流清涕或流浊涕、口不渴或口微渴、痰稀白或痰*稠、苔薄白或苔微*,以及脉浮紧或脉浮数等方面加以鉴别,就不难区分了。即使不太典型的病人,如能从以上各点细加分辨,全面衡量,也能鉴别开来。
区分风寒、风热两种证型,才能采用相应的治法,前者用辛温,后者用辛凉,至于为什么风寒不能用辛凉,风热不可用辛温,我是这样理解的:寒是阴邪,容易伤阳,如果使用辛凉,不但不能驱除寒邪,反而会损伤人体阳气,热属阳邪,本易伤阴,倘若再用辛温,不但表热不解,反而更伤人体阴津。因此,对于风寒感冒,必须辛温解表,不能误用辛凉；对于风热感冒,只能辛凉解表,不可妄投辛温。这是医生治疗时不能随便更改的基本法则,所以早在《素问?至真要大论》就特别强调指出:“治寒以热,治热以寒,而方士不能废绳墨而更其道也。”
如果违反这个法则,必然动手便错；只要遵循这个法则,就能随手取效。历代的医案记叙很多,证之现代临床,也无不如此。据报道,用银翘散粗末治疗风热感冒例,每次服18克,每日服3次。服药一天后,热度普遍降低,轻症即可痊愈；发热较高的,退热时间稍长,但其他症状均能迅速减轻；平均痊愈时间还不到三天。至于用荆防败毒散等方治疗风寒感冒,疗效也大多比较满意。
你认为麻*汤在古代用之有效,在现代已无实用价值。其实不然,只要辨证确属表寒实证,放胆投之,同样能够取效,有时收效甚捷。有人治疗一位中年男性工程师,始因受凉感寒,症见恶寒战栗,身痛明显,两脉浮紧,于是给予麻*汤原方,一剂后得汗,恶寒即止,身痛亦除。又有人治疗一位老农,因操劳过甚,复又感受风寒,因而恶寒发热,无汗微喘,浑身酸楚烦疼,舌苔薄白,脉来浮紧带数。显然属于麻*汤证,但又考虑到患者年事已高,使用峻汗法,恐难承,虽然处以麻*汤原方,心中总不踏实,于是特别嘱咐他的儿子注意观察,如果病情有变,随时来诊,数日后,其子特来道谢,因为服药二剂,病即痊愈。
治疗普通伤风感冒是这样,治疗时行感冒也同样如此。
很多人认为流感有传染性,会造成流行,属于温病,所以初起时一律使用辛凉的方药治疗,但有时却毫无效果,因而感到迷感不解。
流感虽然和温病比较类似,但又不尽同,所以成都中医学院编写的《中医内科学》将其归入“时行杂病”,与疟疾、痢疾、霍乱、痧证并列,这是因为流感的病理以脏腑、经络的变化为主,大多局限在肺卫,不一定呈现卫气营血的过程,所以常用脏腑经络辨证来指导治疗。甚至还有人认为《伤寒论》主要就是研究流感证治的专书。这种看法固然失于偏颇,但证之临床实际,属于风寒的流感,绝非少见,有时可能比风热型更多,五十年代,医院在春、夏两次流感流行中,根据辨证论治的原则,酌情选用荆防败毒散、银翘散、藿香正气散、甘露消毒丹、香饮以及止嗽散等方,治疗流感例,全部治愈。但在两次治疗中,都以使用荆防败毒散的次数最多,因为该年的流感病人,以表寒证型更为多见。
当然,属于风热型的流感,必须辛凉透表,使用银翘散常有良效。据报道,大多在1~2天后症状减轻,3~4天痊愈,特别适用于春季发病的,而且症状以发热为主,并有咽痛、咳嗽、苔薄*、脉浮数等症。病情较轻而咳嗽明显的,使用桑菊饮即可取效。有人治疗50例,有效率为86.5%,病员服药两天后就完全退热,痊愈时间为2~4天。
但是,属于风寒型的流感,使用银翘、桑菊又不行了,而荆防败毒散却有较好效果,医院曾用此方治疗流感例,症见恶寒发热,无汗,头身疼痛,咳嗽痰多,舌苔薄白,脉浮紧等,一般于服药四天后症状基本消失。
然而,对于外感风寒的表实重证,即使应用荆防败毒散,疗效也不满意。江西中医学院曾经报道过一批典型病例,颇能给人以启示。事情是这样的:有一次,在一个煤矿里流感流行,最初都用桑菊感冒片、银翘解毒片等成药治疗,有的治愈,有的无效；继而发现治愈的都属表热证型,无效的则是表寒证型,于是改用荆防败毒散,但仍有不少病例疗效欠佳；后来进一步诊查,才知道这些患者大多是青年矿工,平素身体壮实,发病后恶寒发热或寒战高热,无汗,头身疼痛明显,有紧束感,脉来浮紧。虽然多数病例曾使用解热镇痛的西药,但仍然无汗或汗出不透,寒热不退。这显然属于风寒表实重证,因而使用仲景峻汗法,投以麻*汤原方,果然获得良效,一般服药二三剂后就汗出热退而愈。
无论古今,单独使用麻*汤原方的机会毕竟不多。仲景对麻*汤就采用了多种加减方法。特别是明清以来,不少医家更喜师其法而不泥其方。例如,清代名医程钟龄就特地创制了加味香苏散,由苏叶、香附、陈皮、荆芥、防风、秦艽、蔓荆子、川芎、生姜、炙甘草组成,用来治疗冬月的正伤寒,随手而愈；对于春、夏、秋三时感冒,也可取效。他在分析此方时强调说:“有汗不得用麻*,无汗不得服桂枝,今用此方以代前方,药稳而效,亦医门之良方也,尤其可贵的是,他在使用本方通治四时伤寒的同时,并非死守此方以治各种活病,而是根据患者病情的不同需要,仔细补充了十几种加减方法,务使方药对症,丝丝入扣。
多年以来,我在治疗风寒感冒时,最常使用“荆防小柴胡汤”,即以小柴胡汤加荆芥、防风、葛根、川芎、神曲为基础方,常能取得较好疗效。
这是为什么呢?小柴胡汤具有和解表里、扶正祛邪的特点。而病人感受风寒之后,往往不是当天就请医生看病,因而就诊时属于半表半里证的较为多见,只是有些病例并不典型罢了,所以使用小柴胡汤就能取效。究其机理,是通过和解少阳,疏利枢机,使病邪向外疏泄而解。小柴胡汤虽然并不是解表发汗的方剂,但药后见效时,往往是病随汗出而解。正如《伤寒论》所指出的:予小柴胡汤后,“发热汗出而解”或“身濉然汗出而解”。然而小柴胡汤透汗之力毕竟不强,所以特仿仲景柴胡桂枝汤之意,再加荆芥、防风、葛根以增强解表的功效,这就更适用于临床最常见的半表半里而偏于表者。而且葛根长于解肌以改善项强,川芎又善止头身疼痛,神曲则既能消食又兼有轻度透表功效。
身强体壮的人,偶然伤风,往往不药自愈。如果感寒较重,又多呈表实证型,并非小柴胡汤所宜。但平素体虚,特别是年老体弱,以及经期、产后感受风寒,属于桂枝汤证者固然也有,但表现为邪实不甚而正气偏虚的却极为多见,因此使用扶正祛邪的荆防小柴胡汤更是合拍。
当然,为了与各种病情更加贴切,还须灵活变通,随证加减。例如,一般均以泡参代人参,正虚较显者,又宜使用*参,如果正气大虚,则以沿用人参最妥。有时侯病证并不明显偏于在表,但其他某些兼有症状较为突出,则又以小柴胡原方加减为好。例如,咳嗽较显者,宜加杏仁、苏叶之类；停食突出者,又宜加入山楂、神曲之属；呕噁明显者,酌加陈皮、茯苓等药；头痛甚剧者,须加川芎、白芷；身痛厉害者,当加羌活、独活。为了便于记忆,特将这些加减方分别称为杏苏小柴胡、查曲小柴胡、二陈小柴胡、芎芷小柴胡、二活小柴胡等。
尽管已经说了这么多,但主要谈的还只限于风寒、风热两种基本证型的治法。如果进一步分辨起来,则尚有夹湿、夹燥、夹暑、兼痰、兼食、兼虚,以及表里俱寒、表里皆热、表寒里热、表寒里饮等种种复杂情况,而在每种兼夹证中,又有不同情况,例如兼虚,就有兼气虚、兼血虚、兼阴虚、兼阳虚,等等。治疗起来,当然也就各各不同了。
先看八纲辨证在感冒辨证论治中的运用:从表里两纲来看,感冒本证属于表,从而确定了“其在表者,汗而发之”的治疗原则；从寒热两纲来看,区分出了感冒的风寒风热两大本证,制定了辛温、辛凉解表大法；从虚实两纲来看,能衍变出感冒的各种兼挟证,并确定治疗大法,阴阳是对相关事物属性的概括,阴阳两纲已寓表里、寒热、虚实六纲之中。
所以,从虚实两纲入手,便于探讨感冒兼挟证的治疗。
先说虚实是如何指导感冒兼挟证的辨证的。虚是指正气虚。正气是人体机能的总称,指抗病能力。正气虚就反映在气、血、阴、阳等虚损和不足方面。感冒兼虚证,即指兼气、血、阴、阳之虚。
感冒兼阴虚证,即是外感风热表证加阴虚内热证(热为阳邪,伤人之阴,阴虚之体亦易感风热)。感冒兼血虚证,即是外感表证,加血虚证。单纯的血虚证一般不见热象,与阴虚多内热见证有别。感冒兼阳(气)虚证,即是外感风寒表证加气虚证(寒为阴邪,伤人阳气,阳气虚弱之体亦易感风寒)。气属阳。气虚进一步发展,可致阳虚。一般气虚证发展而出现全身虚寒证时,即是阳虚证。二者不难辨识。实是指邪气实。感冒挟实证的辨证,比较容易,其辨证要点,即是掌握六淫与痰、食、气滞之邪的致病特点。在治疗感冒兼证时,除了使用汗法祛邪外,处方用药应调整气血阴阳,从整体上进行治疗,扶正祛邪并举。感冒兼气虚者,益气解表；兼血虚者,养血解表；兼阴虚者,滋阴解表；兼阳虚者,助阳解表。
对于感冒挟实证,就要独治其标了,以祛邪为急务,让邪有出路,免其久留,耗伤正气,变生它证,所谓祛邪以扶正也。感冒挟暑者,解表清暑；挟湿者,解表祛湿；挟温燥者,辛凉甘润；挟凉燥者,苦温辛甘(《素问至真要大论》:“燥淫于内,治以苦温,佐以甘辛”)；挟寒饮者,化饮解表；挟食积者,解表消导；挟气滞者,理气解表。
感冒兼阴虚证的临床特征是:既有发热、微恶风寒、无汗或汗不多、头痛、咳嗽等表证,又有心烦、口渴、咽干舌红、脉细数等阴虚内热证。治宜滋阴解表,代表方剂如《通俗伤寒论》的加减葳蕤汤。血属阴。失血,产后,或素体阴血亏虚,复感外邪,为感冒兼血虚证。其临床特征是:既有微恶风寒、身热无汗、头痛、苔薄白等表证,又有面色苍白或萎*、唇舌爪甲色淡无华、头晕目眩、心悸、脉细等血虚证。治宜养血解表,代表方剂如《外台秘要》的葱白七味饮。
感冒兼阳虚证的临床特征是:既有恶寒重、无汗、发热轻、头痛身痛等表证,又有身倦无力、喜加衣被、舌淡苔少、脉沉无力等心肾阳虚证。洽宜助阳解表,代表方剂如《伤寒论》的麻*附子细辛汤。气属阳。气虚阳弱外感,其临床特征是:既有恶寒发热、头痛肢节酸痛、咳嗽等表证,又有心悸、气短、身倦、舌淡、脉虚等气虚证。治宜益气解表,代表方剂如《小儿药证直诀》的人参败毒散。
挟实证。重点是挟暑、挟湿。叶桂说:“长夏湿令,暑必兼湿”,王士雄说:“暑令湿盛,必多兼感",都强调了暑湿相杂为患的特点。其临床特征是:既有因夏月乘凉饮冷,感受风寒湿邪所致皮肤蒸热、微恶风寒、头身疼痛困重等风寒挟湿束表之证,又有发热较高、脘闷心烦,苔薄白腻、脉濡数等暑湿证。治宜解表清暑,代表方剂如《温病条辨》的新加香薷饮。
感冒挟湿证:常见的有如下三种证型,一、温邪困表证见恶寒发热、头身重痛、脉浮等外感风寒湿邪的证状外,又有头重如裹、或一身尽痛、不能转侧、苔白腻等表湿证治宜发汗祛湿,代表方剂如《内外伤辨惑论》的羌活胜湿汤。二、表里寒湿型。临床特征是:既有恶寒发热、头身重痛等在表的寒湿证,又有脘痞腹痛、纳呆呕恶、肠鸣泄泻、口淡不渴、苔白腻、脉濡等里湿寒证。治宜解表和中,理气化湿,代表方剂如《和剂局方》的藿香正气散。三、表湿里热型:既有恶寒发热、头痛项强、肢体酸楚疼痛、无汗等表寒湿证,又有口苦微渴等里热证。治宜发汗祛湿,兼清里热,代表方剂如《此事难知》的九味羌活汤。
熟悉了上述感冒兼挟证的证治,方能提纲挈领,给临床工作带来很多方便。
至于感冒挟燥,挟痰,挟食,挟气滞等,就不一一说了,你可试着归纳一下其证治吧。
治疗感冒兼挟证时,应注意处方用药必须根据理法这个重要原则,处方用药根据理法,首先要求辨证准。秦伯未有一则医案,可供学习。“男,四十七岁。感冒流行,亦受感染,寒重热轻,头胀身痛,胸闷不咳,服银翘解毒片四日不解。我按脉象沉滑,舌苔白腻如积粉,二便俱少,与一般感冒不符合。诊断为湿浊中阻,肠胃气滞,即拟不换金正气散法,用苍术、藿香、厚朴、半夏、陈皮、菖蒲、大腹子皮、枳壳、生姜。依此加减,……调理半月始愈。此案感冒挟湿,辨证即属表里寒湿,湿浊中阻尤甚,兼有肠胃气滞。前医用辛凉解表的银翘解毒片治疗,与病机不符,故服药四日不解。秦老用生姜、苍术解表祛风胜湿,苍术、半夏、菖蒲、藿香则芳香燥湿化浊,厚朴、陈皮、积壳、大腹子皮调理气机。用药重点在里。处方用药完全根据理法,针对病因病机治疗,故能治愈。
有人可能会说:“表里寒湿,一般选藿香正气散,若是我治,可予成药藿香正气水,亦绝不会用银翘解毒片。”这意见基本上是对的,只是辨证不够细,用药层次不清,病重药轻,方药不能完全入法合拍,所以效果不一定好。这正是我要说的处方用药除了首先要求辨证准外,其次就是辨证要细。我治疗感冒兼阳虚证,无汗者,本《伤寒论·条》“太阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻*附子细辛汤主之”之法,选麻附细辛汤助阳解表。有汗者,属阳虚外感风寒,兼营卫不和,卫气不固,若再用麻*细辛发汗,会更伤其阳,故不宜再用上方,而选玉屏风散加附子、生姜、大枣。用附子助阳,玉屏风散益气托邪,姜枣调和营卫。本方的运用,是学习蒲辅周治疗阳虚外感的经验。同是感冒兼阳虚证,有汗无汗微微之辨,对处方用药指导意义甚大。总之,处方用药必须根据理法,才能入法合拍,丝丝入扣,亦才能取得满意的疗效。
前面提到的是方,未说药。现在择要介绍三种常用药物。柴胡:其味苦,性平,解热,疏肝,升阳。在外感热病中,主要取其解热作用。感冒偏热者,用柴胡配连翘、银花、桑叶、菊花辛凉解表；配石膏、知母、芦根、竹叶清热解肌。偏寒者,配荆齐、防风、羌活、川芎辛温解表,挟湿者,配佩兰,藿香、苍朮、苡仁、厚朴、通草解表化温,挟暑者,配香薷、扁豆、厚朴、*连、豆豉发汗清暑。以上是张济民治感冒兼挟证汗出热不解时，使用柴胡的经验,这在临床上是可行的,我常遇感冒兼决证汗出热不解时,于方中加柴胡、*芩,效果好。柴胡用量,成人量宜15克。邪入营血后则不用。
苍术:其味辛苦,性温,祛风胜湿,燥湿健牌,古人用于治疗感冒兼挟证,配伍苍术的成方,如九味羌活汤、神术散、柴平汤等,总因挟有湿邪而选用。中医治病不仅因人制宜,而且尚须因时因地制宜。凡淫雨季节,或居处潮湿,或水上井下作业者,外感多挟湿邪,我常在处方中用羌活,以解表祛风胜湿,效果很好。焦树德说:“羌活常用于治疗风寒感冒表证,对身冷无汗,头痛明显的有显效。由于羌活兼有胜湿的作用,所以对挟有湿邪的感冒具有特效。”
香薷:其味辛,性微温,解表,祛暑,利小便。用于治疗“阴暑”是最理想的药物。我一般用量为6克左右,小儿3克(处方注明后下)。李时珍说:“香薷乃夏月解表之药,如冬月之用麻*。”属于“阳暑”者,香薷是不用的,体虚者亦忌之。香薷配厚朴,散寒化浊。香薷配银花,散寒清暑解热。香薷配*连,散寒清热燥湿。“阴暑”伴胃肠道证状者,香薷*连必须配用,效果可靠。
在中医基本理论指导下,从虚实入手探讨感冒兼挟证病机,熟悉兼挟证证治,遵循处方用药必须根据理法的原则,掌握常用药物的使用及配伍方法,那么对感冒兼挟证的诊治水平,定会提高。
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