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TUhjnbcbe - 2023/10/6 20:40:00
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扶阳之法,包括温阳法、通阳法、温通法、温潜法、回阳法、温散法、温固法。温阳法是指温扶阳气的治法。人身阳气有上中下部位之分。上焦有心肺之阳,中焦有脾胃之阳,下焦有肝肾之阳。通阳法是指使用理气、化瘀、利水渗湿、化痰、消积、逐饮的药物适用于本身阳气不虚,或至少阳虚不明显,但阳气郁遏较严重者。

温通法是指在温扶阳气的同时加以宣通,使阳气的功能更好发挥。适用于阳气不足兼有实邪困阻气机者。温潜法,是指温阳药与潜镇药配合的治法。温阳以治阳虚之本,潜镇以治浮阳之标,药多为金石、介类质重下坠之品,如磁石、龙骨、牡蛎龟甲等。回阳法是指回阳救逆之法。应用于急性心肌梗死、急性心力衰竭等疾病,出现心衰重症之时,生死一线之际,用回阳法以固摄阳气,阳回则生。温散法即温阳法与辛散法合用,温阳以治阳虚,辛散以解表,温辛并行。辛散法以麻*、细辛、桂枝、生姜等药为代表,与附子、干姜、肉桂等配合而成温辛法。温固法即温阳法和固摄法合用。

(1)温阳法

心阳虚证多由素体心阳虚弱,更因治疗不当,发汗过多,导致心阳耗伤所成的。由于汗出过多,心阳暴虚,心脏缺乏阳气之庇护,导致心下悸动不安等表现。仲景投以温扶心阳法,如桂枝甘草汤、小建中汤。温阳法是指温扶阳气的治法。长期元阳不足会影响气血的生化,因此温阳法常与补益气血的药物相配合。

在《伤寒论》里,有关治疗心阳虚衰的各种处方,包括治疗因误下致心胸阳气不足之桂枝去芍药加附子汤、治疗心阴阳两虚之炙甘草汤、治疗心脾气血阴阳不足之小建中汤、还有其它如治奔豚的桂枝加桂汤,治亡阳的桂枝去芍加蜀漆龙牡救汤等,皆用桂枝与甘草之配伍。由此可见桂枝甘草汤是温扶心阳之基本方,也是最主要之配方。若误用温针等火疗之法治疗,未有顾及素已虚弱之心阳,导致心阳受损,神失所养,心神浮越,出现心悸征仲,烦躁不安等症,仲景法用温扶心阳,潜镇安神,若误用温针迫汗,合巧针处受寒,导致汗出过度,误伤心阳,针孔又被邪毒侵袭,卫阳郁结不通,下焦寒气乘机从下向上奔冲,出现胸闷心悸,感觉欲死之奔豚证,仲景内外兼治,以爻灸温复卫阳以散邪结,再投以桂枝加桂汤以温扶心阳,平冲降逆。方中重用桂枝,能温壮君火,君火得明,则下焦之阴寒无力越轨犯上。更佐以生姜、大枣,增强桂枝甘草温阳之功,用白芍之敛性缓和冲气之急。

还有同样含有桂枝甘草配伍的还有小建中汤。小建中汤由桂枝汤倍芍药加饴糖而成。方中重用饴糖、炙甘草、大枣等甘味药,益脾胃、安中州,脾胃得复则气血生化有源。倍用芍药之酸,合糖、枣、草之甘,酸甘化阴,养血和营,缓急止痛。芍药通利血脉,和心脾之络;桂枝、生姜温通心脾阳气,与甘草相合,辛甘化阳以温养心阳。本方诸药协同,具有建中补虚,阴阳双补,调和营卫,缓急止痛之效。以上两方之证各有差异,但都有心阳不足的病机,故桂枝甘草配伍温扶心之阳气,这是《伤寒论》温扶心阳法的用方特色。身阳气有上中下部位之分。上焦有心肺之阳,中焦有脾胃之阳,下焦有肝肾之阳。

其它常用方有理中丸、四逆汤、肾气丸等。下阳为上中二阳之根,即下焦肾阳是上焦、中焦阳气之根。人身立命全在坎中一阳。坎中一阳即肾阳,为人身阳气之本,立命之根。毫无疑问扶阳学派温阳的核心就是元阳,也就是肾阳。代表方四逆汤。四逆汤有很多加减变化方,借用《伤寒论》的原文,我们称它们为四逆辈。四逆辈可应用于心脏疾病第1期。

(2)通阳法

通阳法是使阳气宣通,适用于有形和无形之邪容易阻滞气机,郁遏阳气,不通则痛。此时当选用通阳法。通阳法药物选择多选辛散微温之品。郁遏不一定都是实证,也可以是虚证。比如因为营血亏虚导致的脉道不利,当用炙甘草汤。

常见的心脏疾病,临床表现为胸闷胸痛、甚至肩背部放射痛、心悸气短、心下痞、纳差、舌色暗、舌苔白腻或有*浊、痰多色白、大便排出困难或便质稀溏、脉象多为具有邪实阻滞(如滑、迟、缓、涩、紧、沉、弦、结、代)或兼有正虚之脉(弱、细)等。

其病机多为(如水湿、痰饮、瘀血、气滞、食积)等有形之邪或无形邪气阻遏气机,影响阳气的运行气化。

瓜蒌薤白半夏汤、四逆散、炙甘草汤作为通阳法的典型代表。瓜蒌薤白半夏汤中瓜蒌清热化痰、利气宽胸,薤白通阳散结、行气导滞,半夏消痞散结,三药又加白酒,增加通阳散结之力。四逆散方中取柴胡入肝胆经,升发阳气,疏肝解郁,透邪外出。白芍敛阴养血柔肝,与柴胡合用,以补养肝血,条达肝气,可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁,泄热破结,与白芍相配,又能理气和血,使气血调和。使以甘草,调和诸药,益脾和中。此方所治心悸属于阳气郁遏,气机不畅,或兼胸阳不足者。治疗心悸时可在原方的基础上加桂枝温通心阳。

炙甘草汤中重用生地*滋阴养血为君,《名医别录》谓地*“补五脏内伤不足,通血脉,益气力”。配伍炙甘草、人参、大枣益心气,补脾气,以资气血生化之源;阿胶、麦冬、麻仁滋心阴,养心血,充血脉,共为臣药。佐以桂枝、生姜辛行温通,温心阳,通血脉,诸厚味滋腻之品得姜、桂则滋而不腻。用法中加清酒煎服,以清酒辛热,可温通血脉,以行药力,是为使药。诸药合用,滋而不腻,温而不燥,使气血充足,阴阳调和,则心动悸、脉结代,皆得其平。以上三方,或祛邪实、或理气机、或充气血,皆可体现仲景的通阳法。

(3)温通法

温通法是指在温扶阳气的同时加以宣通,使阳气的功能更好发挥。适用于阳气不足兼有实邪困阻气机者。

阳气的不断运动,它能够使机体的脏腑、经络、气血、关窍的很多功能得以实现。常见的心脏疾病,临床表现为胸闷胸痛、甚至肩背部放射痛、心悸气短、心下痞、纳差、痰多色白、大便排出困难或便质稀溏、下肢水肿、四肢厥冷、口唇紫绀、舌色淡暗、舌下有瘀斑、舌体胖大、舌苔白腻或有*浊、脉象多为(如沉、迟、缓、涩、弱、紧、沉、弦、结、代等)兼具邪实阻滞和阳气不足之象。

其病机多为阳气不足,且(如水湿、痰饮、瘀血、气滞、食积)等有形之邪或无形邪气阻遏气机。治疗时当注重温扶阳气,有助于温化消散阴邪,同时针对实邪的性质,选用功效相对应的药物,并佐以理气。

温通法主要分为三大类。一是温阳药和利水渗湿药配合使用。利水渗湿药将体内的水湿痰饮等阴邪从小便而去,从而通畅阳气。阳气的恢复,有助于气化和输布内体的水液。温阳和利水两者相辅相成。代表方如苓桂术甘汤、真武汤、五苓散等。其中苓桂术甘汤重用甘淡之茯苓为君,健脾利水,渗湿化饮,既能消除已聚之痰饮,又善平饮邪之上逆。桂枝为臣,功能温阳化气,平冲降逆。苓、桂相合为温阳化气,利水平冲之常用组合。

白术为佐,功能健脾燥湿,苓、术相须,为健脾祛湿的常用组合,在此体现了治生痰之源以治本之意;桂、术同用,也是温阳健脾的常用组合。炙甘草用于本方,其用有三:一可合桂枝以辛甘化阳,以襄助温补中阳之力;二可合白术益气健脾,崇土以利制水;三可调和诸药,功兼佐使之用。二是温阳药物和活血化瘀药配合使用,原理同上。代表方如桂枝茯苓丸。其中桂枝温经散寒,活血通络;茯苓益气养心,能利腰脐间血;丹皮、桃仁、芍药活血化瘀,芍药并能养血和营。以蜜为丸,取其缓消症积而不伤正。以上两法,皆可体现仲景的温通法。此法可以用于心脏康复第1、2、3期。

(4)温潜法

温潜法,是指温阳药与潜镇药配合的治法。温阳以治阳虚之本,潜镇以治浮阳之标,药多为金石、介类质重下坠之品,如磁石、龙骨、牡蛎龟甲等。

此乃引龙潜海,意在引龙雷之火归于命门。此法适用于阴火不安其位,以至虚阳上浮之症。在常见的心脏疾病康复2、3期,临床表现为在阳虚之象的基础上,又有虚阳上浮或虚阳上亢之象。阳虚之象如胸闷胸痛、心悸怔忡、下肢水肿、畏寒肢冷、口唇紫绀、大便稀溏。虚阳上浮(或虚阳上亢)之候包括心烦不安、面色颧红、头痛头胀、眩晕耳鸣、失眠等。其在舌色淡暗、舌体胖大、舌下有瘀斑的基础上可出现舌尖红,脉象主要表现为阳虚之象(如沉、迟、缓、涩、弱、紧、沉、弦、结、代等),有的也会表现出寸脉大于尺脉的上实下虚之候。代表方有潜阳封髓丹、桂枝加龙骨牡蛎汤等。

潜阳封髓丹中*柏味苦入心,禀天冬寒水之气而入肾,甘草调和上下,又能伏火,真火伏藏,*柏之苦和甘草之甘,苦甘能化阴,砂仁之辛合甘草之甘,辛甘能化阳,阴阳化合,交会中宫,又加*参、龟板、怀牛膝、杜仲、泽泻、丹参滋补肾阴则水火既济,心肾相交。桂枝加龙骨牡蛎汤是温潜法的代表方剂。当中桂枝甘草汤温扶心阳,唯心阳已虚,故药量减轻,以甘草量倍于桂枝,并由桂枝甘草汤原方的顿服方法改为日三服,目的在于用药甘缓,以防药过猛辛散,损害已虚之心阳。而龙牡之配合在于以涩固脱,以重潜镇,使浮越外脱之阳得以潜降,而其性收敛又可清除因火疗引致内陷拢神之火气而除烦,龙牡合桂甘,标本同治,阴阳并济,共达补益心阳,潜镇安神除烦之功。

(5)回阳法

回阳法是指回阳救逆之法。应用于急性心肌梗死、急性心力衰竭等疾病,出现心衰重症之时,生死一线之际,用回阳法以固摄阳气,阳回则生。扶阳学派常使用大剂量附子、干姜、肉桂、红参、山萸肉、生龙牡等以温脱回阳。代表方如李可的“破格救心汤”能够扶正固脱、活血化瘀、开窍醒脑、复苏高级神经功能,挽垂危之阳,救暴脱之阴;凡内外妇儿各种重危急症导致阴竭阳亡,元气暴脱,心力衰竭休克皆可应用。吴佩衡的“大回阳饮”也是回阳法的代表方剂。其中附子辛甘大热,走而不守,能温肾壮阳以袪寒救逆,并能通行十二经,振奋一身之阳,生用则逐阴回阳之功更捷,是为君药;干姜辛温,守而不救逆,并能通行十二经,振奋一身之阳,与附子相配,可增强回阳之功,是为臣药;甘草甘缓,和中缓急,温养阳气,并能缓和姜附燥热之性,是为佐药,又加肉桂引火归元。四药合用,功专效宏,可以奏回阳救逆之效。

常见的心脏疾病,临床表现为胸部剧痛不止、烦躁不安、恐惧不宁、心悸怔仲、面色苍白、肢冷汗出、甚则唇舌、爪甲青紫、神昧不清,脉微细欲绝、乃至厥脱。此为阳气欲脱之危证,治疗当回阳固脱。若服药后出现面色逐渐荣润,四肢转暖,意识恢复,脉象逐渐恢复,说明阳气得以恢复,阳回可生。

因此在现代临床上本法可用于急性心肌梗死、急性心力衰竭,或心律失常、心肌疾病、风心病并发心源性休克。

(6)温散法

常见的心脏疾病,临床表现为胸闷胸痛、甚至肩背部放射痛、心悸气短、痰多色白、大便排出困难或便质稀溏、下肢水肿、四肢厥冷、畏寒、头身疼痛、口唇紫绀、舌色淡暗、舌下有瘀斑、舌体胖大、舌苔白腻、脉象多为阳虚(如沉、迟、缓、涩、弱、紧、沉、弦等)兼具阴寒之邪。其病机多为阳气不足,且(如水湿、痰饮、瘀血、阴寒)等阴邪。治疗时当注重温扶阳气,兼以散寒,当用温散法。

温散法即温阳法与辛散法合用,温阳以治阳虚,辛散以解表,温辛并行。辛散法以麻*、细辛、桂枝、生姜等药为代表,与附子、干姜、肉桂等配合而成温辛法。温散法适用于阳虚兼有表邪之证。内而阳气虚衰,外则寒邪侵袭,阳衰无力驱逐表邪,邪气深入肌表经腧,伤寒论称之为太少两感。

李可老中医提到:“病的来路,亦是病的去路”。病邪是由太阳而入里,只有从里出表,由太阳而出,最终才能使病人得以治愈”。太阳为藩篱,和少阴互为表里。固护肌表的卫气根在少阴,慢性心脏疾病患者,少阴本虚,太阳自然抗邪无力。此法温散表邪又鼓舞正气,太阳经与少阴得以沟通,表里协和,水火既济,心脏的疾病得到治疗。

代表方如

,为主治素体阳虚,外感风寒的方剂,方中麻*发汗解表,附子温经助阳,以鼓邪外出,良药相合,温散寒邪而恢复阳气,共为主药;辅佐细辛外解太阳之表,内散少阴之寒,既能珠麻*发汗解表,又助附子温经散寒。三药合用,补散兼施,可使外感寒邪从表散,又可因护其阳,使里寒为之散逐,共奏助阳解表之功。

关于扶阳方法,变化万千,总括起来不离通阳和温阳两大法门。

通扶和温扶两者既有明显的区别,因为通扶法主要针对阳气的不通,即“阳用”受阻而使其通之,而温扶法主要针对阳气的虚损,即“阳体”受损而补充温扶;但两者又有紧密的关系,在理念上,通法是为了防止因“阳用”受阻,而进一步影响到“阳体”,一旦阳气运行恢复畅通,阳体又能自行温壮,逐渐复原,而阳气的功能就得以正常发挥,故通中又有补的理念。同样,在某程度上,阳气的不通是基于阳气的不足,用补法是恢复阳气之温壮功能,一旦阳气得到振奋,反过来亦能促进阳气的活动力,通行之力恢复,阳气运行回复畅通,故此,温补的应用其实又有通法的理念在里头。

这使得在临床上很难把两者截然区分。掌握扶阳法,首先必须把握阴阳的观念,理念清晰后,才可以谈及具体应用。而在应用方面,重点应放在对通补两者之间区别的认识,以及两者的互通互补如何配合应用。若只需宣通,则宣而通之,法当温补,则温而补之,体用俱伤,又当通中加补,或补中加通,虚甚导致不通,尚可以补来通,孰通孰补,变化当明了于心,这样《伤寒论》的扶阳思想以及治疗法则才能够很灵活地运用到临床上。

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