一、表证的定义
表证的概念首见于《伤寒论》（同时其中还间杂使用相类的“外证”一词），指的是太阳病的初期征象。后世则把其列为辨证“八纲”之一，作为专用术语用以标识病变部位，限指外邪侵袭肌表时产生的证候。表证是寒邪袭表，束缚卫气所产生的证候。其特征性的表现是“恶寒”。所以中医认为“有一分恶寒，必有一分表证”。判断是不是表证的关键是“恶寒”的有无。《伤寒论》中的太阳病是典型的表证。太阳病的提纲条文是“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。虽然脉浮，头项强痛等也常见于表证，但不属于表证的特异性表现，也就是说，虽然这些表现常见于表证，但不是仅见于表证。
而在现行教科书中，关于表证的表述却有不少值得商榷之处，存在着概念不严谨、界定不清晰、认识不一致的问题，令人莫衷一是、无所适从。兹就此做一梳理分析，以正于同道。
表证病位
表证的部位在肌表，一般指皮毛、肌腠、经络或官窍等。这是由外邪侵犯的方式决定的。外感邪气由外入里，其途径无外乎从皮毛而入、从口鼻而入与直中。直中者因邪气直接入里，显然不属于表证的范畴。如此与表证有关者有皮毛、口鼻两个途径，而邪犯皮毛者自不待言，邪犯口鼻者是否还涉及肺？
足太阳经脉从头走足，布行于背部，是身体抵御外邪的重要屏障，为人身之藩篱，故有“太阳主表”之称。当外邪来犯，太阳经自然首当其冲，卫营二气运行受碍，所作出的反应即为表证。此如《伤寒心法要诀》言：“表证，谓寒邪在表……太阳经主表，故曰表证。”而五脏之中，肺居上焦，犹如华盖，“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉”（《灵枢·决气》），且“肺之合皮也，其荣毛也”（《素问·五脏生成篇》）、“肺主一身之皮毛”（《素问·痿论》），由此说明肺可输精于皮毛，宣卫气以固表，司腠理之开阖。故而邪由口鼻犯肺，皮毛也可应之，但其病位在肺而不在表。如叶天士说：“温邪上受，首先犯肺”（《温热论》），吴鞠通亦云：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”（《温病条辨》）。叶、吴之说，所方病位有在脏在经之异，其别实大矣。温邪犯肺则病在里，主要影响肺之宣降；温邪犯手太阴肺经则病在表，循经之走行而传变。有学者认为，这应是吴氏意欲将温病辨证划入仲景辨证体系所致的结果。
其实，中医学所言之病位包含两种情况，一是病变所在的部位，如风寒侵袭，首犯太阳经，病位即在肌表；二是病变反应或表现的部位，如温邪自口鼻而入，首先犯肺，皮毛应之。
表证病因
关于表证之成因，张仲景明确指出由外感风寒而致。张景岳则认为是六淫邪气，谓“表证者，邪气之自外而入者也。凡风寒暑湿火燥，气有不正，皆是也。”这一观点被《中医诊断学》采用，但教科书于近些年在六淫之外又加上了疫疠之气。
六淫之邪引发表证，乍看似无异议，但稍加分析即不难发现，表证其实并非六淫皆有。风邪具有轻扬开泄、向上向外、善动不居的特性，因而往往作为先导，承担着开路先锋的角色，其他邪气则相随跟进，乘虚而入。致病形式也多为两种病因相合，如风寒、风热、风湿、风燥等，甚或可见三种病因相合，如风寒湿、风湿热等。由此可知：一是风邪是表证的首要或基本成因；二是根据邪气的致病特点，只有风挟阴邪如寒、湿方可引发表证，而风挟阳邪如火、暑、燥一般不会出现表证反应。
至于疫疠之气，是指一类具有强烈传染性的温毒之邪，致病呈一派热盛之象，易于伤津、扰神、动血、生风。尽管其起病之初也会有肌表的异常反应，但并非邪在肌表，因而不属于表证。
表证症状
表证的确认自然离不开临床表现，但至今业内并未形成一个达成共识的诊断依据或标准，以至于医者临证判定所依不一，自行其是。
一种观点是，《伤寒论》中的太阳病提纲：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”即是表证的诊断标准。尤其是“恶寒”一症，更是判断表证存在与否的必备症状，甚而有“有一分恶寒，即有一分表证”的说法。
另一种观点是现行《中医诊断学》所列举的“证候表现”：新起恶风寒，或恶寒发热，头身疼痛，喷嚏、鼻塞，流涕，咽喉痒痛，微有咳嗽、气喘，舌淡红，苔薄，脉浮。
太阳病是太阳所主肌表与经络感受外邪（主要是风寒）而发生的疾病，病邪新感，皮毛应之，正邪交争于体表，营卫功能失调，这应是表证的形成背景或本来面目。而《中医诊断学》所述显然包括了皮毛与口鼻两个感邪途径的反应，其症候表现几与内科病证中的“感冒”无异，把与肺失肃降相关联的咳、喘等也视为表证的内容无疑不妥。
不过，两种观点都强调的“恶寒”，应是表证的特征性表现。关于怕冷，中医学有恶寒、畏寒之分。恶寒者，即如张仲景所述之“啬啬恶寒，淅淅恶风”（一般认为，恶风即恶寒之轻者，表现为有风则恶，无风则安），指得温而怕冷不减，多见于病时，由寒气凝滞，遏阻卫阳而致；畏寒者，指得温而怕冷缓解，多见于平时，由阳气虚衰，无力温煦而致。
至于温病初期出现的“微恶风寒”，有学者谓之“温病表证”。因温热之邪不会凝束卫气，不可能导致典型的恶寒，而应是温邪熏扰，肺失清宣，卫行受碍所致，并非表证。其实吴鞠通已认识到这一点，谓“伤寒之恶寒，太阳属寒水而主表，故恶风寒也；温病之恶寒，肺合皮毛而亦主表，故亦恶风寒也”（《温病条辨》）。但从吴氏的自注来看，既言温病初期本身也会出现“恶寒”，又说“恶寒”是兼有外寒，显然前后矛盾，直接影响了其对治法的理解与确定。
表证治疗
表证起于外感，治当遵“其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之”（《素问·阴阳应象大论》）的原则，予以发汗解表，即通过发汗使肌腠开张，邪随汗出，表证自除。这是中医学祛邪思路的具体体现，即予邪出路、因势利导。
关于如何解表，张仲景为后世树立了典范。他对外感风寒所致的太阳病作了细致入微的辨证，寒偏盛者谓之伤寒（或称太阳表实证），风偏盛者谓之中风（或称太阳表虚证），并据风、寒之偏分别出具了辛温解表的麻*汤、桂枝汤、桂枝麻*各半汤、桂枝二麻*一汤等。
至于温病出现的在表症状，如“发热，微恶风寒，无汗或有汗不畅”等，中医惯常作为风热表证或卫分证而治以辛凉解表，各版《方剂学》教材都把银翘散作为代表方。但对照“凡用解表药为主组成，具有发汗、解肌、透疹等作用，可以解除表证”的定义，银翘散作为解表剂则显为不适，因为其作为君药的金银花、连翘并非解表药，且性味甘寒或苦寒而非辛温，何言辛凉解表？为圆其说，另有学者硬是将薄荷、牛蒡子“安排”为君药，用以辛凉透表、疏散风热、清利头目、解毒利咽。还有学者据本方所主之证，及“风淫于内，治以辛凉，佐以甘苦”（《素问·脏气法时论》）之论，提出本方当以豆豉、荆芥、薄荷为君以疏风解表。如此似有强词夺理之嫌，使该方显得名实不符。其实，银翘散根本不是解表剂，其基本作用就是清肺热。同样，被作为辛凉轻剂的桑菊饮，用药也以寒凉为基调，功用是清热宣肺，言其疏散风热也属牵强。
由此可知，临床习称的辛温解表与辛凉解表，其实语境并不一样：一是所解之表所指不一。辛温所解之表由风寒侵袭皮毛、肌腠、经络而致，辛凉所解之表则由风热（或温邪）犯肺、外合受碍所致。二是解表的方式不同。辛温者意在发汗达邪，邪祛而表解；辛凉者则通过清热宣肺，解除肌表之症。如此将二者对比，自然会引发争议。至于叶天士所言之“在卫汗之可也”，赵绍琴先生认为“汗之绝非发汗之法，它不是方法，而是目的”。温病学家也都强调温病不可发汗，如吴鞠通说“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。”
关于表证尚存在着诸多争议，而造成这一现象的根本原因在于对表证的定义不严，失之宽泛。就目前关于表证的应用情况看，一是作为区分病位深浅的相对概念，任何一证可以说是表证，也可以说是里证，并无多少实际意义。二是作为外邪侵袭肌表的专用术语，笔者认为还是应回归《伤寒论》所言之本义，添加疫疠之气作为表证的病因而拓宽表证的范围，只能徒增概念混乱。
二、温病初期不是表证
因为温病的病因是热邪，热邪没有收引、凝滞之性，不会束缚卫气，不会导致“恶寒”，所以不会导致表证。同时其感邪途径是从口鼻而入的，不经过肌表，所以无表证的可能。叶天士说“温邪上受，首先犯肺”。《温病条辨》上焦篇第2条“凡病温者，始于上焦，在手太阴”。说明温病初起，病位在肺，是热邪犯肺，不是表证，这与《伤寒论》第6条“太阳病发热而渴，不恶寒者为温病”相符。
1.《温热论》中的“卫”不是表证
温病的卫、气、营、血，实为气分和血分两个层次，其中卫为气分的初期轻证，营为血分的初期轻证。卫，并不是表证。
如《温热论》中有“肺主气属卫，心主血属营”，“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里；温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺。肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷、牛蒡之属；挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”所谓卫分证和表证，其实是肺热证。因为肺有主表、外合皮毛的功能，所以也可以称为表证。表证，即卫分证的治法是初用辛凉轻剂，现在一般认为辛凉轻剂指的是桑菊饮，从组方来看，桑菊饮实为清热宣肺之剂。
叶天士接着又说“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。”明确指出了前面说的“在表初用辛凉轻剂”是“气药”，而不是解表药。这一点从后面还可找到证据。在辨舌时叶天士又说“再论其热传营，舌色必绛。绛，深红色也。初传，绛色中兼*白色，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也。”既然“气分”之邪未尽，治法怎么说成是“泄卫”呢？足见在叶天士的心目中，“卫”和“气”是一个概念，而这个概念的实质是我们现在所说的“气分证”的概念。我们现在把“卫分证”和“气分证”分开来，把“卫分证”定义为“表证”不符合叶天士的本意。
2.常见温病的初期没有表证
再从现在的《温病学》（孟澍江主编，上海科学技术出版社年3月出版）教材中的几种温病来分析，也不难看出温病初期不是表证，下面我们分述之。
风温：邪袭肺卫证。症状：发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。治法：辛凉解表，宣肺泄热。方药：银翘散，桑菊饮（第43页）。如果根据《温病条辨》上焦篇第4条“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。但恶热、不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”，去掉症状中的“微恶风寒”，则更加通顺，然后相应去掉方中的解表药荆芥、豆豉，那么银翘散证就是邪热在肺的轻证。比银翘散证再轻一点就是桑菊饮证，比银翘散重的就是白虎汤证。所以风温初期的证候应该是邪热在肺证，不是表证，不是我们现在所说的“卫分证”。
春温：属于伏气温病，为里热外发，所以更无表证可言，春温没有解表的道理。有些病人可感受风寒之邪而引发伏热，可以有表证，但这种表证不春温的表证，而是兼挟的表证。
暑温：叶天士说“夏暑发自阳明”。暑温初起即见阳明气分热盛证，没有表证。
湿温：湿重于热之邪遏卫气证。症状：恶寒少汗，身热不扬，午后热象较显，头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，苔白腻，脉濡缓。治法：芳香辛散，宣化表里湿邪。方药：藿朴夏苓汤，三仁汤（第78页）。湿温初期可以有“恶寒”，但“恶寒”是湿不是温，因为湿性重浊粘滞，可以束缚卫气，导致“恶寒”，而深层次的理论根据是“湿性类水，水性本寒”。所以治湿的方药和治寒类同，可用藿朴夏苓汤，因为本方辛温芳香化湿，寒湿并治。
伏暑：属于伏气温病，本身不会有表证。出现恶寒是兼有表证。
秋燥：邪在肺卫证治。症状：发热，微恶寒风，头痛，少汗，咳嗽少痰，咽干鼻燥，口渴，苔白舌红，右脉数大。治法：辛凉甘润，轻透肺卫。方药：桑杏汤（第96页）。因为燥邪的特性是干燥，并无收引、凝滞之性，不会束缚卫气，所以不会导致“恶寒”，应该去掉症状中的“微恶寒风”。则是肺热津伤证，治疗用清宣肺热，养阴润燥即可，方如桑菊饮加沙参、麦冬、花粉、梨皮之类。出现恶寒是兼有表证，可加荆芥、豆豉兼以解表；或用桑杏汤加荆芥。
大头瘟、烂喉痧更加不会有表证。
三、温病初起的治法不是解表
如上所述，因为温病初起不是表证，而是邪热犯肺证，所以温病初起的治法不是解表，而是清解肺热，方用银翘散、桑菊饮。赵绍琴教授认为，温病初起治法不可言辛凉解表，只能是辛凉清解。《温病条辨》上焦篇第2条“凡病温者，始于上焦，在手太阴”。第4条“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。但恶热、不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”。这2条关于温病初起的病位在肺是正确的，但“初起恶风寒者，桂枝汤主之”，显然就不是温病了。银翘散所主没有恶寒，应去荆芥、豆豉。这样也更符合桑菊饮、银翘散、白虎汤三方为辛凉轻剂、平剂、重剂的程度的区分。
在孟澍江教授主编，上海科学技术出版社年3月出版的《温病学》教材中我们也可以找到有关证据。
在“风温”病的“肺热发疹”时，治法是“宣肺泄热，凉营透疹”，方是银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参方。后面的方解说“本证邪不在表，所以去豆豉之解表，因肺热及营发红疹，故加生地、丹皮、大青叶、玄参等凉营泄热解毒，以共奏宣肺泄热、凉营透疹之效。临床运用时若无表郁见证，荆芥亦可去之”（见第45页）。可见银翘散本来是清泄肺热的方剂，吴鞠通也认为其主证是“但恶热、不恶寒而渴”。因其不恶寒，方中的荆芥、豆豉应该去掉。如果兼有“恶寒”，是兼有表证，可加荆芥、豆豉兼以解表。
在“暑温”的“暑伤肺络”证，治法是“凉血解毒，清络宣肺”，方是犀角地*汤合银翘散。方解说“合以银翘散乃取其清解肺络之热，且以宣降肺气。因无表证，故方中荆芥、豆豉、薄荷等透表之品应予减去”（见第68页）。
在“烂喉痧”的凉营清气汤的方解中说“方用栀子、薄荷、连翘壳、川连、生石膏清透气分邪热”（见第页）。可见我们现在最常用的“辛凉解表药”薄荷、连翘其功效也是以清解气分热邪为主。
辛凉解表面面观
金代刘河间，不满于医人墨守仲景成规成法，倡用“辛凉、甘寒解表”之法以治热病。但刘氏之所谓“辛凉之剂”，不同于后来温热学家的桑菊、银翘之类处方，而是苦寒、甘寒药与辛温药配合，寒以胜热，辛以达表，俾阳热之拂郁既除，而表自解、热自洁。例如他常用的防风通圣散，就既有苦寒的栀子、*芩、连翘、大*，又有甘寒的石膏、滑石，辛温的防风、麻*、荆芥、川芎等。
此方的源头，可以追溯到晋唐方书。如冉雪峰先生在《八法效方举隅》中论及萎蕤汤一方时指出：“萎蕤汤一方，……乃麻杏石甘汤之变相，加白薇以清上，独活以启下，皆所以助麻*解表；玉竹合石膏能清能润，川芎伍青木香则疏而能清，……芳香则化浊，柔润则益阴。故寒温夹杂、热壅气郁、热中伏寒、寒中包火，悉可治之。其清凉已开后人银翘、桑菊之渐，其芳香已开后人香苏、神芎之渐，其方一寒一热已开后人启毒、双解之渐。”不过晋唐时不以“辛凉”名之罢了。
明初王安道《医经溯洄集》有温暑当用辛凉，不当用辛温之论，论者以为至他始能“脱却伤寒”。“脱却伤寒”，也就是后来吴鞠通说的“跳出伤寒圈子”。陶华《伤寒六书》之说与王氏相近，谓伤寒为杀厉之气，其性凛烈，故初起者治宜辛温；温病则邪热自里发外，故首起便当用辛凉。惜乎仲景书非全书，温暑必另有方，他补了一首“辛凉解表法”的方，即张洁古的“九味羌活汤”。此方亦以羌活、防风、白芷、苍术、川芎等辛温药与苦寒的*芩、甘寒的生地相伍，而名之为“辛凉”者。大率清代叶天士之前的所谓“辛凉解表”者，皆此类也。
叶氏治风温初起，主张用“辛凉清上”“微苦以清降，微辛以宣通”，即《外感温热篇》所谓“在卫汗之可也”，但他反对“医谓六经，辄投羌防，泄阳气，劫胃汁”。《临证指南医案》风温、温热诸案，轻清灵动，足以为后世法。无怪与之同时而稍晚的俞震赞誉他“真足超越前贤，且不蹈用重药者，一匙偶误，覆水难收之弊也。此翁聪明诚不可及。”
至吴鞠通《温病条辨》乃大倡辛凉解表之说，力辟“以温治温”之非，他大声疾呼“世人悉以羌、防、柴、葛治四时外感，竟谓天地有冬而无夏，不亦冤哉！”影响所及，医人皆以为温病不可用温药，如《温病四字诀》说：“病以瘟称，顾名思义，热邪伤阴，与热迥异，要之温病，忌用温药，”就连一代名医张锡纯也以为麻杏石甘汤的麻*、杏仁皆温，犯了以温治温之忌，竟以薄荷换麻*，牛蒡子换杏仁。
我们现在来看吴氏自创的银翘散，其用药显然是师法叶氏《临证指南》风温、温热医案，但也有他自己的经验，例如叶天士治风温初起，用连翘，却绝不用银花。此方对表证明显而见身痛、恶寒、无汗者，解表之力不足，何廉臣《通俗伤寒论》按语及今人孙纯一《温病一得》于此都主张加少许麻*，蒲辅周则常用葱白，认为葱白辛温而不燥烈，加之原方有豆豉合葱白则为葱豉汤，正是“温病开手必用之剂”（王孟英语）。
其实，吴鞠通也看到了此方存在解表之力不足的问题，但他惑于喻嘉言“微发于不发”之论，用了桂枝汤，甚至不惜捏造仲景原文。其方用得不好，其论则无中生有，所以颇遭物议。如里热明显而见口渴、壮热、心烦、咽痛者，银翘散清热之力也嫌不足。温病初起即见里热，便须早用凉剂直折其热，不必等到热邪深入才用苦寒，等到“舌*、渴甚、大汗、面赤、恶热”悉具才用白虎汤。张菊人《菊人医话》是有见于此，才主张去荆芥、桔梗早加*芩、瓜蒌。
近20年来，又涌现出一批新型的辛凉解表方，与前述金代、明代的辛凉方相近。如羌活板蓝根汤（羌活、板蓝根）、羌活*芩汤（羌活、*芩）、羌蒡蒲薄汤（羌活、牛蒡子、蒲公英、薄荷）等。这些方，无论解表、清热，两方面作用都很强，也不拘于伤寒、温病，剂量也不再是“治上焦如羽，非轻不举”，如羌活一般用9?15g，板蓝根用15?30g。
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