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TUhjnbcbe - 2023/10/18 17:59:00

方剂是在辨证审因,确定治法之后,遵循组方原则,选择适宜的药物,并明确其用量、用法的药物配伍组合。历代医家在运用方剂和创制方剂的过程中,有许多诠释和阐发。喻昌字嘉言,为我国明末清初著名医家,被誉为清初“三大名医”之—,著有《医门法律》《尚论篇》《寓意草》等。本文从喻昌主以病证之“法”组方,并以此法为基础从病因言组方、从病机言组方、从主症兼症加减化裁言组方之“三则”中,探析其遣方用药之临证特点。

“一法”即组方重病证

喻昌非常重视疾病因素对遣方用药的影响,《医门法律》分述各类外感及内科杂病十四门,每门均先议病后载方。首卷即述望闻问切四诊,并重视脉象研究,通过四诊合参以辨明病证确定治疗方剂。足见其选方组方以病证为基础的特点。

喻昌强调遣方用药以病证为根本在《寓意草》中有较完整的体现。该书卷首即设“先议病后用药”和“与门人定议病式”两则医话,对当时一些庸医“《灵枢》《素问》《甲乙》《难经》无方之书,全不考究,而后来一切有方之书,奉为灵宝”,不重视与病证分析相关的中医基础理论研究,只“议药不议病”的弊病进行了批驳,强调“治病必先识病,识病然后议药,药者所以胜病者也。识病则千百药中,任举—二种用之。且通神,不识病则歧多而用眩”,说明其治疗用药必先“识病”,“识病”然后对应病证选药组方。“病经议明,则有是病即有是药,病千变药亦千变,且勿论造化生心之妙,即某病之以某药为良,某药为劫者,至是始有定名。若不论病,则药之良毒善恶,何从定之哉?”

医者治病必须先诊断何病何证,病因何起、病势缓急、病程长短及病性如何等,以此确定治法方药。同时进一步规范议病模式,从患者病情表现到“其征或内伤,或外感,或兼内外,或不内外,依经断为何病?其标本先后何在?汗、吐、下、和、寒、温、补、泻何施?其药宜用七方中何方?十剂中何剂?五气中何气?五味中何味?以何汤名为加减和合?”均有述及,“一一详明,务令纤毫不爽”,并被“允为医门矜式”。

足见喻昌选方组方用药考量周全,选方组方均以辨明疾病特征为先提条件,是其组方的突出特点。当然,喻昌“识病”用药的过程不是简单的一—对应,其所论议病式为议病、识证、组方施药的模式,以辨明病证为中心法则,而后根据药性等药物理论选择合适的药物。围绕此“法”组方的过程包括疾病的病因分析、病机阐述、主兼症辨别“三则”。

“三则”之从病因言组方

喻昌强调治病求因,从病因根本上探寻治疗方法。曰:“凡治病者……知病所由生而直取之,乃为善治。”从病因出发首先要对患者所表现的症状、发病原因、发病情况等进行思辨,从而审清患者当前阶段的病因病位等,即所谓“审症求因”,然后辨明病证决定正确的治则治法,最后在治法的指导下选用适宜的药物组成方剂,或采用相应的措施进行治疗,这就是针对病因进行组方治疗的过程。针对病因组方,必须有对疾病病位病因病性的辨析、对药物性能的理解以及对制方原则的把握。

《医门法律》中从病因角度出发选方组方用药的实例较多。如暑病应用白虎加人参汤治疗,强调该方“专治其热。以夏月之热淫,必僭而犯上,伤其肺金,耗其津液”,即是从病因角度考虑,暑病为热邪伤肺,故选方用药清热“以救肺金,存津液也”;又有针对“日中劳役,而触冒其暑者”的病因,确定治则“此宜清凉解其暑毒”,并选择适当方药治疗,“如白虎汤、益元散、*连香薷饮、三*石膏汤之类,皆可取用也”。

喻昌自制方剂清燥救肺汤,亦体现出从疾病病因出发组方的特点。其著秋燥论,创燥证证治方论范例。从秋季燥邪病因出发,辨明病证特点为燥邪伤肺,“诸气膹郁之属于肺者,属于肺之燥也”,“诸痿喘呕之属于上者,亦属于肺之燥也”,而前人不识肺燥病因,“古今治气郁一方,用辛香行气,绝无—方治肺之燥者”,随后叶天士《临证指南医案》亦认为:“秋燥一症,气分先受,治肺为急。”清燥救肺汤以润制燥,治重在肺,清燥救肺,疗效显著,为后世医家所推崇,足以体现喻昌组方制方有从病因出发的特点。

“三则”之从病机言组方

《医门法律》对各病证详论病机,然后依据病机确定治疗法则,选定治疗方药,中医的辨证论治精神融汇其中。辨证的关键在于紧扣病机,论治的关键在于确定治法、组方用药,而治法是针对病机辨明病证而确定的治疗法则,遣药组方亦是根据治法完成的,方剂组成后,它的功用、主治与治法相一致,即所谓“方从法出,法随证立”,此过程为重要的组方思路。各个环节层层相扣,病机、病证、治法、方药一脉相承,意同不悖,共同完成诊疗过程,如此则邪去正复、药到病除。正如《素问·至真要大论》的精辟总结:“寒者热之,热者寒之,微者逆之,甚者从之,坚者削之,客者除之,劳者温之,结者散之,留者攻之,燥者濡之,急者缓之,散者收之,损者温之,逸者行之,惊者平之”。可见病机在诊疗过程中引导治疗用药的方向,是组方用药的始基。喻昌组方亦以病机为基础,在《医门法律》中有较多体现。

以暑病为例,暑为阳邪,易耗气伤阴,喻昌分析病机为:“夏月人身之阳,以汗而外泄;人身之阴,以热而内耗。阴阳俱不足。”宗《灵枢》“阴阳俱不足,补阳则阴竭,泻阴则阳亡”之论,认为“阳以阴为宅,补阳须不伤其阴;阴以阳为根,泻阴须不动其阳。夫既阴阳俱不足,则补泻未可轻言。”治则宗张仲景“甘寒生津保肺、固阳益阴为治”,取白虎加人参汤主之,并用苍术、泽泻、*柏,化其湿热。另有暑病病机如为“脾为湿所浸淫而重滞”,则治法应重在祛除脾湿,选择治疗方剂为缩脾饮,曰:“于扁豆、葛根、甘草中佐以乌梅、砂仁、草果以快脾,而去脾所恶之湿。”还有针对病机为“胃为湿所窍据而浊秽”的暑病,喻昌选用枇杷叶散为治,以“用香薷、枇杷叶、丁香、白茅香之辛香以安胃,而去胃所恶之臭”,暑病治胃为湿所窍据,实为喻昌针对病机判别病证治法而做出的组方选择。

“三则”之从症状言组方

喻昌在运用成方时,多根据主症、兼症加减化裁,不仅扩大了古方应用范围,亦为依古方创新方之路。组方应用中多在主证不变的情况下,随着病情的变化,加入相应的药物,减去与病情不适宜的药物,或依据病情的变化和治疗的需要,加重或减少方中某些药物的用量。正如清代医家徐灵胎曾指出:“欲用古方,必先审病者所患之症,悉与古方前所陈列之症皆合,更检方中所用之药,无—不与所现之症相合,然后施用;否则必须加减,无可加减,则另择—方。”喻昌在热湿暑三气门论治暑病曰:“香薷饮,用香薷、扁豆、厚朴为主方。热盛则去扁豆,加*连为君,治其心火。”中风门用加味六君子汤治四肢不举,喻昌依症对该方化裁曰:“口渴去半夏,加葳蕤、石膏,虚甚不热者,加附子。”治痹在手足,湿流关节的薏苡汤,喻昌对原方药量加减化裁论曰:“此方以薏苡仁为君,舒筋除湿,其力和缓,当三倍加之,至于麻*,虽能通其阳气,然在湿胜方中,即无汗不可多用,减大半可也。”在所录医方不当之处喻昌亦对其加减变化,如治痹在皮,用羌活汤,认为“此方杂沓”,针对病症的特点,取用原方中的“沙参、羚羊角、麻*、杏仁、白蒺藜、丹参、五味子、石菖蒲八味”,而去掉原方中的“羌活、细辛、附子、白术、五加皮、生地*、官桂、枳壳、萆薢、木通、槟榔、郁李仁、赤茯苓”,针对主症“皮中状如虫走”确定清肺气为治法而加用“石膏以清肺热,甘草以和肺气,更加干姜少许为反佐,以干姜得五味子,能收肺气之逆也”。

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