少阴病共包含16首方证,是仲景书中所示治疗少阴病的主要方证,以方证数量看,明显少于太阳病,这并不是说临床所见太阳病方证多,少阴病方证少。当知这16首方证是张仲景在示范治疗少阴病及常见合并证的治疗,许多少阴病证是由太阳病转化而来,其方剂亦由太阳病方证变化而来:
如桂枝加附子汤方证、桂枝去芍药加附子汤方证、乌头桂枝汤方证等。许多治疗太阳病的方剂,可依据证候变为治疗少阴病的方剂。
如葛根加术附汤治疗葛根汤证更见少阴病证,麻*加术附汤治疗麻*汤证合并少阴病证……其治疗方证是很多的,其用方张仲景已做出示范。
太阳病和少阴病,实即同在表位的阳与阴两类不同的证。病在表,法当汗解,但少阴病因体质虚衰,维持在表的时间甚暂,一般二三日后即常传里或半表半里,而为表与里或表与半表半里的并病。因此治疗少阴病虽须发汗,但发汗不得太过,而且必须配以附子、干姜等温阳亢奋药。太阳病则不然,若阳热亢盛,当配以沉寒清热的石膏,此即两者证治概要区别。
不过,无论太阳或少阴均有自汗和无汗明显不同的两种证型,虽依法均当汗解,但自汗者必须用桂枝汤法,无汗者必须用麻*汤法,随证候的出入变化,而行药物的加减化裁,因而在《伤寒论》形成了桂枝剂类和麻*剂类两大系列的解表方剂。
值得注意的是,这里所列出的方证,没有仲景原文少阴病篇中所出现的“死证”和“三急下”的方证。这是因为,仲景的六经辨证规律,详述了病之死多在太阴。但为何不出于《伤寒论》太阴病篇,而反出于少阴病篇呢?其故有二:
其一,少阴病传变,以传太阴病为常,所列证治和死证,均有关于少阴病转属太阴病者。
其二,少阴病在表本无死证,但以其传变迅速,二三日后即常转属太阴病,便有死亡可能,正是为了警告医家,一见少阴病,即不得轻忽视之,要抓紧时机解表,最好防止不传太阴,即传太阴更当急救其里。
关于“少阴三急下”,少阴病传里以传太阴为常,亦间有传里为阳明病者,以津虚血少的少阴病,若传阳明则燥结分外迅猛,津液立有枯竭之患,故略见其端,即宜急下,不可循常规、迟疑、等待。因此,其三急下证治用少阴病和阳明病提纲量之,则属阳明,不属少阴病证治。后世因附会脏腑经络解六经,却把大承气汤方证归属于少阴病,是无视六经提纲的错误。
《伤寒论》中三阴病篇较为难懂,其中少阴病篇亦然,少阴所述症状多与他经相似,提纲条文又不足以诠释其复杂病情,故理解起来有一定难度。
仲景著《伤寒论》示人以六经辨证之大法,奈其言精理奥索解较难,三阴篇最为难读,而少阴病更易使人迷惑;如呕吐下利与太阳病者无殊,腹胀不大便与阳明病者略同,始可发汗似太阳之在表,咽痛用和法似少阳之有热上炎。“脉微细,但欲寐”的提纲,亦只是气血虚弱的病况,并不足以贯穿上述之复杂病情。历来注家都附会于《内经》,只在征引上下工夫,力求条条有据而不管前后自相矛盾。余尽去诸注,抄读原文,逐条细研,前后对照。
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少阴病提纲探讨
“少阴之为病,脉微细,但欲寐”之提纲只表明微细不足的脉象及虚惫欲寐的病情,这是三阴病俱可能有的沉衰现象。其实少阴病提纲是与太阳病提纲相对而言的。即是说:若脉浮,头项强痛而恶寒者则为太阳病;若上证脉不浮而微细,并且其人有但欲寐之情况者即为少阴病,少阴病在表并非个人臆测,请看下面之论证。
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少阴在表的仲景论述
《伤寒论》第7条曰:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”。这是说病之始正邪交争于表,都有恶寒之症,发热恶寒者是发之太阳病,无热恶寒者是发之少阴病。
又同书第条曰:“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也”。这是说明病在表者禁用下法。若病发于太阳而反下之,则表邪内陷可致结胸;若病发于少阴而反下之,则表邪内陷可致虚痞。
从以上两条可以看出,表有太阳少阴不同的见证,凡在表之病均宜汗法而禁下法。
《伤寒论》第条曰:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻*附子细辛汤主之”。这是说少阴在表的病本以无热为常,然始得之亦有发热的,故谓“反发热”。但脉沉而不浮,表证虽备而属少阴,故以麻*附子细辛汤温阳散寒解表。
又同书第条曰:“少阴病,得之二三日,麻*附子甘草汤微发汗。以二三日无里证,故微发汗也”。这是说,在表的少阴病得之二三日时,常不能传里而无里证,当用麻*附子甘草汤微发汗以解表。
以上两条是少阴病在表而用汗法之证明,视方药均属温阳散寒而解表。反之可以肯定,少阴病之表证的属性是阴、虚、寒无疑。这是“麻*汤”剂,以下再看“桂枝汤”剂。
《伤寒论》第20条曰:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之”。这是说原为太阳病桂枝证,由于误用麻*汤发汗,遂致汗漏不止,其人恶风者为表犹未解,但无热是病已转少阴小便难,四肢微急,难以屈伸者,为津血大伤的结果,亦即病转少阴的原因,故以桂枝加附子汤主之。
又同书第21条和22条:“太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之;若微恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之”。这是太阳病之误下证,促为阳脉,胸满是气上冲,这里的气上冲为表未罢,仍从太阳为治,用桂枝汤法(同书第15条也说:太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法,若不上冲者,不得与之)。因误下伤里气故去芍药为妥。但上证若脉不促而微(微为阴脉),又加恶寒者,为表未罢已转少阴(少阴脉微),应以桂枝去芍药汤加附子,而从少阴为治。
汗后或下后表不解,桂枝证仍在者,当用桂枝汤法解肌,不得用麻*汤法发汗,这是治表证的准则。但遇在表之少阴病必加附子,与前少阴病治以麻*汤剂必用附子者同理。
综上可以看出:少阴病是属于阴、虚,寒(与阳、实、热相对)之表证,治之以汗法,或用麻*剂,或用桂枝剂,必用附子。但少阴篇中所示治法,相当复杂,并非发汗一法所能愈。解释这一问题必须从传经谈起,仲景论传经着眼在表里相传,与《内经》之递经相传大有区别。即病常自表传里,或自表传半表半里,或自半表半里传里,或自表传半表半里再传里。这一原则不仅适用于三阳篇,也同样适用于三阴篇。故少阴篇也有表里不同的论治,试分别述于后。
少阴之提纲与太阳提纲相对应,主要区别在于脉,若太阳病余症具,而脉微细,且其人欲寐,则为少阴病,可见少阴病与太阳病同为表证。不过少阴病是属于阴、虚,寒(与阳、实、热相对)之表证,既然为表证,治疗理应用汗法,而少阴病之汗法必用附子。除汗法外,少阴病易发生传变,治法亦有不同。
表证邪浅而病轻,里证邪深而病重。阳病常有余易治,阴病常不足难疗。少阴为虚为阴,不同于太阳能久持于表,故仅二三日即传于里。尤其表气虚于外者常见脏气虚于里,故少阴病传经入里更易发为太阴病。少阴篇有关呕吐下利诸论,大都属于内传太阴之证。故《伤寒论》第条曰:“自利,不渴者,属太阴,以其脏有寒故也。当温之,宜服四逆辈”。
试观少阴篇治下利诸方:如白通汤、四逆汤、通脉四逆汤等均属四逆辈。证同太阴,治亦同太阴是也,太阴病提纲有吐、利证候而少阴病提纲则无,为何?盖太阴病者,邪至深而阴至极,生气欲尽多在此时,少阴传太阴既易且速,治之即可微汗而已,误则病危。故于少阴篇中,多详论太阴危笃证候。
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少阴并病的探讨
少阴并病是指少阴病未罢,又合并其他病者。少阴易传太阴,当然亦有少阴与太阴并病。《伤寒论》第条曰:“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之”。这是说,少阴病得之一二日时,病当在表,然口中和是已有太阴脏寒不渴之机,而背恶寒正是里寒外见之候,此即少阴与太阴并病。法当温里,以附子汤主之。
又第条曰:“少阴病,身体疼,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之”。大意是说,少阴为病在表,故身体疼,骨节痛而脉沉,原宜麻*附子汤微发汗,但其手足寒为阴寒内盛逆厥之象,是少阴已并太阴之征,故以附于汤主之。
综上,表里并病,若里实热者,须先解表而后攻里,若里虚寒者,须先救里而后解表,此即仲景论治之定法。以上两条均主以附子汤,即先救里而后解表之意,这是少阴太阴并病的治疗原则。
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少阴病急下的探讨
大承气汤原属阳明里实证的攻下猛剂,而少阴病却用其急下,确实费解。但此正足以说明少阴病是属于在表之病,因表病传里,是可以转变为太阴病或转变为阳明病的。而少阴易传太阴而少传阳明,此和太阳易传阳明而少传太阴恰成对比。在太阳病,里脏实(脏气不虚)而多湿者,则太阳易传太阴;在少阴病,里脏虚而多满者,则少阴亦有传阳明之虚中夹实证。
《伤寒论》第条所示“少阴病,六七日,腹胀,不大便者,急下之,宜大承气汤”,明是阳明里实的证候而出自少阴篇,只不过说明它是由少阴传变而来。唯此三条三急下所论,既无潮热,又无澹语,是否有燥屎也不能确诊,何得以用大承气汤急下呢?须知少阴病之作,血气已虚,病虽在表,亦宜微汗(麻*附子甘草汤、麻*附子细辛汤中的麻*用量均不过古制二两)。
若少阴之邪传至阳明,虚燥相搏,虚将因燥而竭,燥将因虚而结。正虚病实,将难措手,只有乘其初萌,急下可已。若循常规待其燥屎已成而后攻之,势必病危不治。试观《伤寒论》第条“少阴病,得之二三日,口燥,咽干者,急下之,宜大承气汤”,二三日为始可传里之时,而口燥咽干亦不过胃有不和之象,竟宜大承气汤猛攻,病机刻不容缓,是示人“始得之”“二三日”争取解表。如其里传太阴则须虑其阴极而亡阳,必须急温;如其里传阳明须虑其阳亢而亡阴,必须急下。察微知渐,方称良工。
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少阴病咽痛的探讨
咽痛一证虽表里俱有,然多见于阳而甚少见于阴。今咽痛又出于少阴篇,令人迷惑。其实,亦为少阴内传少阳之病变,所示甘草桔梗诸方,大都属于和法,则可知已转属少阳。少阴之邪传至少阳,热循孔道上炎则咽痛,素体精血枯少者,势必致为咽伤烂赤。
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小结
少阴与太阳同是病邪在表之证,而其属性则为阴、虚、寒(即少阴病为阴、虚、寒之表证),同样有转变之虞。依据病人体质,传至太阴则呕吐下利;传至阳明则腹胀不大便;传至少阳则咽痛。同样有并病之成,即少阴与太阳并病。本病不但有其固定的特征,而且有传变的规律。医者须详察之,观其脉证,随证治之。对少阴病的讨论,势必涉及其他五经病以及六经辨证基础等问题的讨论。
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编者按
少阴病为在表之阴证,多脏气虚于里,其邪不能久持于表,故少阴极易发生传变,依据个人体质不同,传至太阴则呕吐下利,传至阳明则腹胀不大便,传至少阳则咽痛;临证应谨遵仲景“观其脉证,随证治之”法,察微知渐,方为良医。
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