“凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也”。
最近在家里面读书的时候看到,徐灵胎点批叶天士的《临证指南医案》里面,徐灵胎的批文里有讲“风嗽夹火者,服桂枝汤,必吐,百试百验”。就是说,如果一个人的咳嗽是有风又有上火的,他吃桂枝汤就有可能发生《伤寒论》说的那个状况。
如果只是把喝酒的人吃了桂枝汤以后会增加他肠胃的湿热,这样想的话,其实在临床上不是那么符合,因为肠胃有湿热的话不一定会造成吐血,如果是肺膜因为发炎而破的话,那个时候吐出来的脓就有可能会带血。所以照徐灵胎说的从肺里面出来的几率,我想是在实际情况是比较多的。
来看白虎汤这个方,白虎汤都已经算是在治阳明病了。曾经有一本书叫做《温病条辩》,就说什么时候可以用白虎汤,李克绍批评说,像《温病条辨》这样写的严格度,到最后根本就没有机会用白虎汤了。太多条件都要符合才能够用的话,白虎汤就难用了。所以李克绍就做了一个更正,就是给《温病条辩》做了一个说明,他说如果白虎汤要口渴才能用,把口渴当作一个绝对的辩证点是不对的,因为《伤寒论》本文里白虎汤是不必口渴的,要口渴的话就用白虎加人参汤。
至于出大汗这件事情,其实也是可以把它列入有可能会有的主证。感冒一开始有点什么筋骨酸痛,可是有的到第三天甚至第二天就开始发起高烧了,然后被子都盖不住的那个时候,其实也不一定是全身大汗的,有的时候身上还是干干的。所以阳明的高烧基本上不怎么出汗也是有可能的,所以结果来讲,除了本身觉得热或者可能有点烦的感觉,以及烧的蛮厉害之外,我想主要的辩证点还是看脉,就是有里热的脉,不然就带有滑,最标准的是洪大而实,就是跳动的幅度很大,而且按起来比较平常的脉要有力量。这个事情再稍微讲折中一点,不然的话太严格就变成很难用了。
在白虎汤的脉证之下,一定要很谨慎的防止用错白虎汤,就是所谓的血虚发热,就是你每天都很忙很忙,忙到有一天忽然发起高烧了,那时候发高烧,其实不一定是白虎汤证,有可能是血虚或者气虚发热,气虚发热的话一般是用补中益气汤。它有一个脉法,就是左寸跟右寸比大小,就可以决定要不要用补中益气汤。
比补中益气汤更长发挥的状况就是当归补血汤证的血虚发热,当血很不够的时候,人会阴虚,然后就开始烧,忽然而来的。就是忙到觉得快要累垮了忽然发烧了。它的脉一样是脉会比较洪大,因为有热。可血虚发热脉重点是,肝脉就算它有洪大的现象,可按下去会觉得里面是空荡荡的。白虎汤的脉按下去会觉得比平常有力气,血虚发热,肝脉把起来是空空的,这是一个辩证点。另外一个辩证点就是在发烧的同时,肝脉是很微弱的。或者肝脉是又浮又虚的,像桂枝汤那种表症一样,这也是血不够一个可能会有的脉象。当归补血汤证,如果下了白虎汤就可能会完蛋了。
如果比较渴的话就用到白虎加人参汤。在古方的世界里,是拿人参是来补津液的。在临床上还有几个情况是可以直接开白虎加人参汤的,就是脉洪大,也有力,可是它跳动的特别急促,一般的脉都有一点点和缓的弹性,可是这个脉跳起来很躁烈,这样的脉象也是在告诉我们,这个人身体里面水分已经不够了。所以白虎汤症如果脉特别躁急,直接用白虎加人参汤就可以了。
如果有跳的特别急促,或者是跳的硬邦邦的,洪大而实的脉,那即使这个人没有很明显的口渴的症状,也不妨用白虎加人参汤,这是一个临床上面稍微可以注意的细节。
在《伤寒论》原书里知母六两是很多的。知母这个药其实是有希望换掉的。比如像民国初年的张锡纯就说,产后的妇女如果得到白虎汤证的高烧就一定要把知母换成玄参,玄参这味药是一个凉润的药,但它的寒比知母要好一点。知母的药性有一点像是直接喝一口冰开水那种冰的感觉,玄参的感觉就有点像是拿浇花的喷雾器喷的那种感觉,它比较温和。《神农本草经》中说玄参治“产乳余疾”,就是适合女人生产后的疾病。
白虎汤如果喝过头,肠胃道被药性凉到一个程度,就会拉肚子,所以张锡纯他建议说,把白虎汤里面的粳米换成山药。山药汁液很多,是养脾阴又养肺阴的药,煮熟了之后是粉粉的,不再那么滑了,所以煮熟的山药也可以涩肠胃,能够让人不要那么容易拉。所以粳米换成山药也是一个可以用的加减法。严格来讲,白虎汤的甘草或者是知母或者是粳米都不是那么绝对需要的药。
很多其他的经方是不能动的,像小柴胡汤的柴胡比例那么高,如果把柴胡少一点就没有效,或者桂枝汤,或者是麻*汤,拿掉一味任何药它整个的效果就差非常多。但白虎汤它却是个例外,它的功用其实只要有生石膏在就可以成立,其它的药换去换来都不太要紧,这就是它跟其它的一些经方差别的地方。