36,太阳病,头痛发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻*汤主之。
太阳病,头痛、发热、身体疼痛,腰痛,关节疼痛,怕风,无汗而气喘,脉浮紧的,属太阳伤寒证,用麻*汤主治。
《伤寒论》第3条:太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。与第三条对比,恶风可以看作恶寒的互词,其他症状基本相同,主要区别在于本条有喘证,第三条有呕逆。第三条呕逆的病机是正气趋向体表抗邪,呕逆是正气向上攻冲的表现。本条的喘证,病机与之相似,只不过第三条气冲胃脘,本条是气冲于肺。所以本条应该是典型的太阳伤寒证,应该还有脉浮紧。
麻*麻*汤方:麻*三两(去节,味甘温)、桂枝二两(去皮,味辛热)、甘草一两(炙,味甘平)、杏仁七十个(汤去皮尖,味辛温)。右四味,以水九升,先煮麻*,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,复取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。
风寒伤人肌表,毛窍闭塞,肺气不宣,卫气不得外达,营气不得入卫,所以外见恶寒发热、头痛、身疼、无汗、脉浮紧,内见喘逆。此时,当发汗解表,宣肺平喘,使肺气宣、毛窍开、营卫通畅、汗出,而在表之风寒得解,诸证悉除。麻*味苦辛、性温,能发越人体阳气,有发汗解表、宣肺平喘的作用。脉紧说明营卫不和,营气不能入卫,所以用桂枝温经散寒,透营达卫,加强发汗解表而散风寒,除身疼。本证之喘,是由肺气郁而上逆所致,麻*宣发肺气、桂枝平冲降逆,再配杏仁降肺气,同麻*一宣一降,增强解郁平喘之功。炙甘草既能调和宣降之麻、杏,又能缓和麻、桂相合的峻烈之性,使汗出不致过猛而伤耗正气。桂枝透营达卫,麻*透卫达表,所以柯琴评麻*汤曰:“此为开表逐邪发汗之峻剂也。”
桂枝由于本证无汗,正气损伤不多,所以本方仅以少量炙甘草来维护正气,是个以外散风寒,发汗祛邪为主的代表方剂。
37,太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻*汤主之。
太阳与阳明同时感受外邪而发病,出现气喘而胸部胀闷的,表明表邪郁闭较甚,病情偏重于表,不可攻下,宜用麻*汤发汗解表。
很多注家认为此处的太阳与阳明合病,是指患者有太阳表证兼有不大便的阳明里证。这种理解不妥。这里是胸满,不是腹满,病位在肺而不在胃肠,当然不能用下法。《伤寒论》第34条“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”;第35条“太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之”。这两条都是太阳与阳明合病,一条是下利,一条是呕吐,所以不能认为阳明病一定是不大便。这里的阳明病,应该与34、35两条病机一致,还是指的里热证。
杏仁此条没有说是太阳伤寒还是太阳中风,重点强调了胸满而喘的症状。胸满病位在上,多属于表症。表邪传里,必先至胸胁,然后入里者。此处胸满而喘应该是表实不解,导致肺气宣发失常,患者内有痰涎,外邪传里与痰涎互相交结所导致的。此证虽然有里证,但里证只有胸满,热象并不明显。
表里同病,如果不能表里同治,就先解表,后清里,这也是仲景治疗表里同病的定法。此证里热不重,胸满而喘主要是寒邪困表所致。麻*汤不仅可以解表寒,而且可以宣肺平喘,麻*配伍杏仁还有行水化痰的功效。所以这里用麻*汤可以解表,平喘,除满,一举多得。
此条仲景用的不是“麻*汤主之”,而是“宜麻*汤”,这是商量的语气。如果患者肺热症状明显,或者有汗出等其他症状,恐怕就需要考虑其他的方剂了。
倪海厦讲解此条是说麻*汤又被称为还*汤,是中医起死回生的方子。并以此否定李可老师的破格救心汤,说急救用麻*比用附子的效果好,这个说法是错误的。
炙甘草《金匮要略》杂疗方篇记载的还*汤是麻*三两、炙甘草一两、杏仁七十枚,主治“主治:卒厥暴死,及客忤、*击、飞尸,奄忽气绝,不觉口噤”;《千金方》记载的还*汤是麻*三两,桂心(肉桂)二两、炙甘草一两、杏仁七十枚,治疗“卒感忤,*击飞尸,诸奄忽气绝,无复觉,或已死咬口,口噤不开”。由此可见,不管是金匮里的还*汤,还是千金里的还*汤治疗的都是暴病的闭证,属于实证。
李可李可老师的破格救心汤组成:附子30~~克,干姜60克,炙甘草60克,高丽参10~30克(另煎浓汁兑服),山萸净肉60~克,生龙牡粉、活磁石粉各30克,麝香0.5克(分次冲服)。主治:凡内外妇儿各科危重急症,或大吐大泻,或吐衄便血,或外感寒温,大汗不止,或久病气血耗伤殆尽等各种原因导致的阴竭阳亡,元气暴脱,心衰休克,生命垂危。症见冷汗淋漓,四肢冰冷,面色惨白,或萎*、灰败,唇、舌、指甲青紫,口鼻气冷,喘息抬肩,口开目闭,二便失禁,神志昏迷,气息奄奄,脉象沉微细弱,一分钟50克次以下,或散乱如丝,雀啄屋漏,或脉潮涌壶沸,数急无伦,一分钟~次以上。由此可见,破格救心汤治疗的脱证,属于虚症。
虽然还*汤和破格救心汤都是治疗危重疾病的方剂,用之得当有都起死回生之效,但是适应症状却迥然不同。还*汤适用于闭证、实证;破格救逆汤适用于脱证、虚证,两者怎么能相互替代,比较优劣?不过倪海厦有此一说,他与李可老师的水平,倒是可以高下立判了。
历代医家都认为杏仁的主要作用是降气止咳平喘、润肠通便。倪海厦在讲解此条时,说用杏仁是为了补充肺中津液,这是个旷古未闻的说法。他一知半解的奇谈怪论太多,我早已见怪不怪了。我只是奇怪那些倪粉们为什么对他深信不疑,难道倪粉们都是些平时不读书的人吗?