导读：今天继续为大家解读张玉林老师的医案，分析张老师以脉定治则的过程。但头汗出、精力不济、口苦……无论多复杂的病证，从脉象入手就会简单明了。
脉证处方记录
患者金先生，男，32岁。
主诉：常感觉疲惫，腿沉，头昏蒙，白天精神不振，憋气。饭量大，嗜食辛辣、油腻、冷饮，晨起尿中有泡沫。颈部及头背部不适。眠浅易醒，醒后入睡困难，口苦，服龙胆泻肝丸和平胃散效果不佳。汗多，饭后额头出汗，动辄汗出。内里怕热，外部怕冷。
右尺沉弦关弦稍细寸弦小紧入鱼
左尺沉小关弦细寸弦细偏沉
舌象：舌色淡青紫红，舌苔薄白稍*，小齿痕
诊断：寒湿+湿热体质
处方如下：
制附子10g生大*6g细辛3g生白术30g
茯苓15g桂枝15g生麻*10g陈皮15g
法半夏10g*芩10g炙甘草15g生地20g
鸡内金30g生山楂30g焦槟郎10g枳壳10g
葛根30g当归20g酸枣仁20g
脉证与处方思路分析
我们首先是望诊，看着这个人，32岁，的身高，这个个头（患者本人比较胖），他不能够判断为虚。实际上它是一个以寒湿为主，是寒湿加湿热的。
对于基本病机——寒和湿，我们第一个是要把寒湿干掉。我有一个非常好的方法，就是附子大*汤。一方面通过大*泻下，但是单纯用大*是不行的，泻下药偏寒凉，一定要有附子来温热，才可以泻掉寒积。这是一个基本方。
在此基础之上，我们选择一些药来祛寒、祛湿。比如说白术，很好的祛湿药，可以强化大*的泻下作用。但是白术的作用基本上用到30克。淡渗利水可以用茯苓，振奋沉阳可以用桂枝麻*。
一同学问：他口苦的症状是怎么给他解决？
老师：我们注意到他说食量大，一顿饭可以吃6个煎饼，我们要记住伤寒上面有句话，叫饮食自倍，肠胃乃伤。特别能吃，实际口苦是因为肠胃伤了，这个从右关脉就能看出来。病机不是在少阳，所以他吃小柴胡汤没有效果。
一同学问：但头汗出，是中焦不通吗？
老师：对了，他但头汗出，这是因为中焦不通，或者说脾胃不通，脾胃伤了以后，造成寒湿为主，兼有湿热的表现。而湿热就体现在上面，这点热下不去。
还有一个，他的心脉那么小，跟体质有关系，但是跟你的生活行为方式有更直接的关系。所以他需要加大运动量。
患者：我家里种地，还爬山。
张老师：对，要有足够强度的运动，得让他心跳让他喘。
患者：有一天晚上胸口憋，就晕倒不省人事了，拉去，医生说没事又回来了。
张老师：你这就是属于心肺的功能太弱了，要大强度运动锻炼心脏才可以。
注：本医案选自脉诊高级实战班，张老师为学员看诊的记录，方剂仅供参考学习，不建议照搬使用，开方需根据脉证定正确的治则。