桂枝二越婢一汤出自《伤寒论》,其功能为发汗解表,兼清里热。治太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱,属外感风寒,内有郁热的轻症。其书中原条文说:“太阳病,发热,恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤”。
此条文说太阳病“发热恶寒,热多寒少”,说明寒邪仍然在表,表证欲解但热不退,由于表邪束表日久,邪气有化热的趋势,若完全化热,就会表现出但热不寒,反恶热的阳明里热证。但这里还有恶寒,说明没有完全化热。“脉微弱者,此无阳也”,脉微弱,说明,虽然发热,但没有太多的里热。另外相对于脉浮紧而言,脉象也有所减缓。无阳说明津液亏虚。津液亏虚,故不能再用麻*汤来发大汗。但表又不能不解,热也不能不除,故张仲景设立桂枝二越婢一汤。
本方剂组成为桂枝十八铢,芍药十八铢,甘草十八铢,生姜一两二铢,大枣四枚(劈),麻*十八铢,石膏二十四铢(碎,绵裹)。上七味,以水五升,煮麻*一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。本方当裁为越婢汤,桂枝汤合之,饮一升;今合为一方,桂枝汤二分,越婢汤一分。我们可以得知,此方是桂枝汤与越婢汤的合方,越婢汤是治疗风水的,就是全身种,脉浮,出汗而身无大热。桂枝汤大家都知道,具有调和营卫的功效,方取桂枝汤二,说明以调和营卫为主,取越婢汤一则表示清热为辅,可见本方也是表寒里热双解之方。故《古方选注》说:“桂枝二越脾一汤,治脉微无阳。无阳者,阳分亡津之剂,故于桂枝汤照原方用四分之二以和阳,越脾汤照原方用四分之一以行阴。行阴者,发越脾气而行胃中之津,俾阳和津生而脉复,因其病在阳,故有阳用二、阴用一之殊”。
本方剂也可以说是桂枝汤加麻*、石膏的小剂量方。因为患者体虚脉弱,既要解表散邪,又不能大汗以解;既需清解邪热,又不可过分寒凉,此时热多寒少,麻*汤、桂枝汤、大青龙汤都不适用。而本方是发汗方中最轻的方子,桂枝汤加麻*可解表开郁,调和营卫,加石膏清阳郁之热,石膏配麻*也可治疗汗出,故本方微微发汗,轻清内热。《伤寒贯珠集》说:“本无热证而加石膏者,以其人无阳,津液不足,不胜桂枝之任,故加甘寒于内,少变辛温之性,且滋津液之用。而其方制之小,示微发于不发之中”。
张仲景组方的严谨和精准,用药法度的森严,在此方中表现最为突出
《金匮要略》:此方剂既可解表泻肠,也可增阳驱寒,临证在于变通
至于桂枝麻*各半汤,桂枝二麻*一汤,桂枝二越婢一汤都是发小汗的方剂,用于营卫小邪不解,都有寒热交作如疟的情况;或者一日二三度发,或者热多寒少,与典型的太阳表证发热恶寒不同。若汗出不明显而发热明显者,脉微缓,可用桂枝麻*各半汤;以大汗出,也就是桂枝汤证多,麻*汤证少,脉洪大,可用桂枝二麻*一汤;本方因为津液已亏,故有发热恶寒,烦躁口渴的症状,脉象微弱。桂枝麻*各半汤证邪气较甚,故以祛邪为主;桂枝二麻*一汤证,已经汗后,邪气微而正亦虚,故以扶正为主;桂枝二越婢一汤证,正气虚、外邪轻且有里热,故调和营卫同时予以清解。
大青龙汤也是辛温解表,兼清内热的方剂,本方与大青龙汤证相比,则邪郁较轻,力小而性缓。不论表寒证以及里热证,大青龙汤证均较盛。《医宗金鉴》说:“桂枝二越婢一汤,即大青龙以杏仁易芍药也。名系越婢辅桂枝,实则大青龙之变制也。去杏仁恶其从阳而辛散,用芍药以其走阴而酸收。以此易彼,裁而用之,则主治不同也。以桂枝二主之,则不发汗,可知越婢一者,乃麻*、石膏二物,不过取其辛凉之性,佐桂枝二中和表而清热,则是寓发汗于不发之中,亦可识也。用石膏者,以其表邪寒少,肌里热多,故用石膏之凉,佐麻、桂以和其营卫,非发营卫也”。
总之,本方证时以微邪不解,阳郁化热为主要病机的病证,适于风寒表证轻浅兼内热证的患者。症见发热恶寒,热多寒少,脉略数,舌偏红苔微*,或见口干,微烦,无汗,咳嗽等。我们在临床上要注意适用证,对于此方用量要小而轻。本方可用于感冒、流行性感冒。也可加减运用,治疗如肌肉及关节疼痛、神经性疼痛等,也可用于麻疹,荨麻疹等皮肤疾病。渴甚者,可酌加生地,天花粉等以清热生津止渴;咳者,加紫菀、杏仁以宣降肺气,咽痛者,加元参、马勃以清热解毒利咽,麻疹初起,加赤芍、生地*、升麻以凉血解毒透疹。