TUhjnbcbe - 2024/8/12 8:23:00
我们下面呢，麻黄汤这里开个头。麻黄汤这个方，很多《方剂学》，教材也好，参考书也好，都放在第一个。为什么放在第一个？有很多方剂首先要了解，学这张方的目的是什么。说它是个基础方，同时，它有学习的另外一些特定意义。所以我们很多方有的要标出来，它学习的典型性意义。它出在《伤寒论》，学习麻黄汤典型性意义有两个：一个方面，历来把这个方叫做“伤寒正局”。古人说它“伤寒正局”。“伤寒”是外感风寒，提到“伤寒”是指的风寒中间重于寒，侧重于寒邪。“正局”两个字呢，相当于我们现在讲的典型。那就说外感风寒最典型的，伤寒最典型的基础病机，最有代表性的。古人没有这种代表性、典型性这些名词，它叫正局，正局就是最标准的。你知常才能达变。你掌握了最标准的，以它为参照就能学习一系列的具体的外感风寒的治法和方剂，这是“伤寒正局”的含义。第二个，人们常把这个方当作第一张方来学。还有一个，它在我们方剂的君、臣、佐、使基本结构体现上最标准。四个药，非常标准，是基础方剂的一种典型结构。你前面总论刚学了君、臣、佐、使这些，到这要看看一个最标准的基本结构。所以学习一个方，学生要知道这个方学习一些典型性意义在哪里。这是一开始对麻黄汤了解这个情况。那每个方学习，我们不是按照组成、功效、主治这样下来的。往往先讨论病机分析，因为跟上面学习的《中基》、《中诊》里边的这个，《中医诊断学》，诊是诊，断是辨证，根据辨证捕捉病机这个知识，利用这个原有一些知识、基础知识推理这样下来。所以学习《方剂》当然也不是一种模型，有几种模型。那我们后面讲到具体方，有的先从药开始，有的先从病机分析开始，最典型可以从病机分析开始。外感风寒表实证，张仲景称之为太阳伤寒。太阳是表，伤寒以寒为主，那就看这个病机分析围绕着病机这种推理过程，寒邪作用体表以后，会发生哪一些情况。拿体表来讲，人体还得有正气，正气是以营卫作为代表的。整个人体，说它为气血而已，为阴阳而已，概括性讲正气的话。体表的气血，称之为营卫。所以提到营卫，实际上是涉及体表的。还没有涉及整体气血的变化。营卫是气血的浅层。“卫之后方言气，营之后方言血”嘛。那你看卫阳，在寒邪作用下，寒性收引凝滞，使得卫阳被遏、被郁遏。那就是卫气温煦体表能力减弱了，就会恶寒。由于是寒邪，伤及阳气的程度重，所以恶寒重。外来风寒，体表正气相争、邪正相争会有发热，发热较轻。所以恶寒重，发热轻，是外感风寒基本特征。寒性收引凝滞导致了这个卫阳之气司开合，它温分肉，肥腠理，司开合。司开合的作用障碍了，因为寒性收引凝滞，它合而不开。不能通过它出汗来调节体温，所以造成无汗，这个外感风寒表实的基本特点。邪正斗争于表，出现浮脉这个共性，浮脉。那这是卫气在受到寒邪作用下的一些表现，它产生的是主证。这里恶寒发热无汗，主证。那营呢？体表的营卫呢？营阴在受到寒邪作用下，营为血中之精气，营行脉中，寒性收引凝滞使得它运行不畅到不通，不通则痛，造成头身疼痛。所以风寒寒越重，疼痛越厉害。所以《内经》说“寒主痛”，头身疼痛。由于营阴郁滞，脉倒反易紧急，所以出现紧脉。这样合起来就是脉浮紧。肺气不宣，是由于外邪束表，肺脏宣发，阳气、阴津输布到体表的道路被阻碍，它由失宣导致失降而上逆，造成咳喘。这是这个外感风寒表实证典型的方剂——麻黄汤它的证，麻黄汤证的具体表现和病机分析中间推理过程。当然这里有时候临床要注意了，就说特别外感风寒类的更突出。就说肺气上逆，往往引起胃气上逆。我们后面讲到桂枝汤证。也有肺胃不和以后，干呕，对吧？胃气上逆。麻黄汤证也应该有。《伤寒论》说，“太阳伤寒，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”。太阳病，这是伤寒的定义。“或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆”。呕逆，胃气上逆。有时候学生说为什么胃气上逆，这是肺为主啊？胃和肺经络相连，手太阴肺经，它出于肺。首先环循胃口下络大肠。对吗？肺和大肠相表里，中间有个环循胃口，而且肺气上逆，经常引起胃气上逆。胃气上逆，也可以引起肺气上逆。这个现实生活中间也很好理解。你看呕吐的病人，胃气上逆，吐完了，不吐了，还在喘气呢。肺气还在上逆，肺气上逆的病人，你看那些老年性慢性支气管炎，咳喘很厉害，发作的时候。咳、咳、咳，连续咳，什么时候结束呢？往往以干呕几声而告终。都会肺气上逆，引起胃气上逆。所以虽然麻黄汤证的病机里没写到的，桂枝汤里写到的，但是作为太阳伤寒，往往可以兼有胃气不和、胃气上逆的这一特点。这就是整个的风寒表实证、麻黄汤证的一个病机分析。那我们作为功用治法来说呢，整个这个方，发散风寒为主，发散风寒、宣降肺气。这是两大方面作用，宣肺平喘了。现在讲宣肺平喘。它宣降肺气，也能平喘，也能止咳。那从药物来说，我们说这个方方义分析，它是最典型的一种基本结构，带有典型性。这几个药的作用，我想我们这里简要地重复一下。麻黄两个作用：发散风寒、宣肺平喘。这是风寒常用的作用，麻黄来说。这个桂枝作为臣药有两个含义：既能解肌发表。解肌发表和开腠发表不同，我们前面讲到了。开腠，强行打开毛孔；解肌，松动分肉，透邪外达。它解肌和开腠协同，桂枝和麻黄相须，增强发汗解表力量。桂枝还能温经止痛。当然作为基础方，我们临床应用当中，加味当中还要考虑到配伍技巧。这是桂枝在方中两个作用，都符合成药的道理。杏仁在这里降肺气为主。杏仁实际上宣力量也有，较小，历来认为降为主。当然五版教材认为它还能散风寒，而且以散风寒为主。那历代医家也有这样讨论。比如说《黄氏医书八种》，黄宫绣他就认为是辛温以散，散表邪为主。但是直到现在临床应用和大多数医家看法，那还是降利肺气为主。这样作为佐药来说，你说它也能散，也能协助君臣药的发散。它在这里作为佐助药来说，和麻黄相配，针对次要兼证，解决次要兼证，这个药物。因为一宣一降，宣降肺气，可以起到止咳平喘作用。用甘草作为使药，它主要调和药性，缓和麻桂的峻烈之性，避免汗出太过。所以这个方义分析，我们前面总论举了一些例子了，所以简要地分析一下，四个药构成一个发散风寒、宣肺平喘的一种基本方剂了。那其中，它有一些本方注意的基本配伍组合和它们的特点。麻、桂相须，麻、杏的宣降，这是个主要的。因为这个从《中药学》大家对这方面比较了解，就不多分析了。比如我们这里提到的一些随证加减。都是指的围绕着这种病机，基本病机可能侧重的方面,可能侧重发展到、影响到的方面。既然是肺气不宣，那就可能涉及到病程过去有没有基础，肺气不宣的程度，所以喘急痰多，表证较轻，那这种情况，涉及到两个附方：那表证较轻，不需要桂枝协助麻黄发汗，增加化痰降逆、平喘止咳这类作用就即可，所以去桂枝加苏子、半夏，这个是好理解了。鼻塞流涕重是常见的肺气不和，肺气不利，鼻为肺之外窍，鼻塞流涕加苍耳、辛荑，宣通鼻窍。宣通鼻窍是指的临床可能在这种肺气不宣情况下，外有风寒引起肺气不宣情况下，常见的出现的兼证。那夹湿的情况怎么办？实际上在仲景这个时代，当然没有在金元时代强调夹湿，但仲景已经用，像麻黄加术汤这一类，对吧？麻黄汤后面第一个附方，麻黄加术汤。那现在临床用于小儿肾炎是用得很多的，考虑到夹湿。所以从夹湿方面来看，表现出来，那作为外感风寒证这是主要病机，恶寒发热主证，这个基础上，肢节痠痛了，这跟疼痛描述不同，就夹湿。夹湿呢，加苍术、苡仁这类。当然苍术和白术使用，麻黄加术汤，表证强调的不明显，有表证，但是苍术发散力量强，对解表方面来说，兼顾得更好，又可以燥湿，又可以解表。那燥湿、利湿结合，苍术、苡仁结合，这种对于外感风寒夹湿，在疼痛方面反应出痠痛的，这个常用。那外寒可能入里化热。如果有开始入里化热的这种过程的话，反应出来很多是心烦、口干，这个是里热最早发生。里热最早发生有几种情况：一个心烦，一个口渴，一个口苦咽干，这类是经常发生的。那这类情况，哪怕你不是属于病态，比如夏天炎热的时候，正常人也可能会出现。里热最早出现，从这个方面，逐渐程度加重，整个涉及到气分，最后到血分。所以这里反映出来的都是一种外邪可能入里化热初期状况，这类的加减方式。所以加减要主要强调这个基本证候情况下可能影响到的、最多影响到的一些方面，是这样的意思。（由于）我们时间关系，今天讲到这里了。下次接着再讨论。谢谢大家。本文摘自《邓中甲方剂学讲稿》。