麻黄去节,三两(9g)芍药三两(9g)细辛三两(3g)干姜三两(6g)甘草炙,三两(6g)桂枝去皮,三两(9g)五味子半升(9g)半夏洗,半升(9g)下篇各论第一章解表剂33上八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升(现代用法∶水煎服)。
解表散寒,温肺化饮。
外寒内饮证。恶寒发热,头身疼痛,无汗,喘咳,痰涎清稀而量多,胸痞,或干呕,或痰饮喘咳,不得平卧,或身体疼重,头面四肢浮肿,舌苔白滑,脉浮。
本方主治外感风寒,寒饮内停之证。恶寒发热、无汗、身体疼重,乃风寒束表,卫阳被遏,营阴郁滞,毛窍闭塞引起,属风寒表实证无疑。素有水饮之人,一旦感受外邪,每致表寒引动内饮。《难经·四十九难》云∶"形寒饮冷则伤肺。"水寒相搏,内外相引,饮动不居,寒饮射肺,肺失宣降,则咳喘痰多而稀,或喘咳难以平卧,饮停心下,阻滞气机,则胸痞;胃气上逆,则干呕;饮溢肌肤,则浮肿身重;舌苔白滑,脉浮,为外寒内饮之征。法当解表散寒,温肺化饮。
方以辛温之麻黄、桂枝相须为君,发汗解表,且麻黄兼能开宣肺气以解喘咳之证,桂枝化气行水以利内饮之化。臣用辛热之干姜、辛温之细辛,温肺化饮,兼协麻黄、桂枝解表祛邪。佐用辛苦而温之半夏,燥湿化痰,和胃降逆。然素有痰饮,脾肺本虚,纯用辛温,恐辛散耗气,温燥伤津,故伍酸甘之五味子敛肺止咳、芍药和营养血,二药与辛散之品相配,既令散中有收,以利肺气开阖,增强止咳平喘之功,又可防诸辛散温燥之药耗气伤津之虞,亦为佐药。炙甘草益气和中,兼调和辛散酸收之性,为佐使之药。八味相伍,辛散与酸收相配,散中有收;温化与敛肺相伍,开中有合;解表与化饮同施,表里双解。
本方为治疗外感风寒、寒饮内停而致喘咳之常用方。以恶寒发热,无汗,喘咳,痰多而稀,舌苔白滑,脉浮为辨证要点。临证中见外寒内饮之证而以外寒为主者,可重用麻、桂为君;若内饮为主,则宜重用干姜、细辛为君;二者俱重,则麻黄、干姜共为君药。
1.射干麻黄汤(《金匮要略》)射干三两(9g)麻黄四两(9g)生姜四两(12g)细辛三两(3g)紫菀三两(9g)款冬花三两(9g)大枣七枚(3g)半夏大者,洗,半升(9g)五味子半升(9g)上九味,以水一斗二升,先煮麻黄两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。功用∶宣肺祛痰,降气止咳。主治∶痰饮郁结,气逆喘咳证。症见咳而上气,喉中有水鸡声者。
2.小青龙加石膏汤《金匮要略》)麻黄芍药桂枝细辛甘草干姜各三两(各9g)五味子半夏各半升(各9g)石膏二两(6g)上九味,以水一斗,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升。强人服一升,羸者减之,日三服,小儿服四合。功用∶解表蠲饮,清热除烦。主治∶肺胀,心下有水气。症见咳而上气,烦躁而喘,脉浮者。
射干麻黄汤、小青龙加石膏汤与小青龙汤皆有解表化饮之功。但射干麻黄汤证为风寒较轻,痰饮郁结,肺气上逆较重,故于小青龙汤基础上减桂枝、芍药、甘草;增止咳平喘之射干、款冬花、紫菀等药。可见小青龙汤解表散寒之力大,功偏治表;射干麻黄汤祛痰降气之力强,功偏治里。小青龙加石膏汤即在小青龙汤基础上加石膏二两而成,主治外感风寒、内有饮邪郁热之证,故用小青龙汤解表化饮,加少量石膏清热除烦。石膏药性虽大寒,但用量较少,故不悖全方辛温之旨。大、小青龙汤以"青龙"名之,因其皆具"治水"之能,同用麻黄、桂枝、甘草,均治外寒内饮之证。但大青龙汤主治表证较重,风寒外束,且水饮内郁化热,属表寒里饮化热之证,故麻黄用量倍于后方,其发汗力强,遂名曰"大青龙汤",重发其汗以越水饮之邪;入石膏以清泄饮郁所化之热,且制麻、桂之温,更配姜、枣和营卫,以防重剂开表伤正之弊。小青龙汤主治外寒内饮证,表寒与内饮相当,其发汗力较弱,故名曰"小青龙汤",麻、桂发汗以解表,配干姜、细辛温肺化饮,并协麻、桂解表散寒;又佐入半夏燥湿化痰以助蠲饮,五味子敛肺止咳、白芍和营养血、甘草益气和中,使散中有收,并防诸辛散温燥之药耗气伤津。
前方(指大青龙汤)因内有郁热而表不解,此方因内有水气而表不解。然水气不除,肺气雍遏,营卫不通,虽发表何由得汗?故用麻黄、桂枝解其表,必以细辛、干姜、半夏等辛燥之品,散其胸中之水,使之随汗而出。《金匮》所谓腰以上者,当发汗,即《内经》之"开鬼门"也。水饮内蓄,肺必逆而上行,而见喘促上气等证。肺苦气上逆,急食酸以收之,以甘缓之,故以白芍、五味子、甘草三味,一以防肺气之耗散,一则缓麻、桂、姜、辛之刚猛也。名小青龙者,以龙为水族,大则可以兴云致雨,飞腾于宇宙之间;小则亦能治水驱邪,潜隐于波涛之内耳。(张秉成《成方便读》卷一)
徐,二十六岁,二月初十日。酒客脉弦细而沉,喘满短气,胁连腰痛,有汗,舌白滑而厚,恶风寒,倚息不得卧,此系里水招外风为病,小青龙去麻、辛证也。姜半夏六钱,桂枝六钱,炒白芍四钱,旋覆花(包煎)三钱,杏仁泥五钱,干姜三钱,制五味一钱五分,炙甘草一钱,生姜五片。煮三杯,分三次服。(《明清名医全书大成·吴鞠通医学全书·吴鞠通医案》卷一)
小青龙汤治水气,喘咳呕哕渴利慰,姜桂麻黄芍药甘,细辛半夏兼五味。