从麻*附子甘草汤证看少阴病本质
麻*附子甘草汤出自《伤寒论》第条，曰：少阴病，得之二三日，麻*附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。
麻*附子甘草汤一般认为是太少两感，为少阴兼表之证。即外有太阳表邪，里有少阴阳虚。而胡希恕先生及冯世纶教授则认为麻*附子甘草汤为少阴病的本方。这里虽然都是少阴，但二者含义不同，前者少阴涉及脏腑概念，指的是少阴肾，而后者少阴的实质在八纲看来是表阴证，不涉及脏腑概念。哪种说法更贴近临床，笔者试做探讨如下。
证的确立，依赖于病位和病性的确立，如经纬相交方能确定坐标一般。六经来自八纲，与八纲密不可分。八纲者，阴阳、表里、寒热、虚实。其中阴阳为八纲辨证之总纲，表里为病位，实、热为阳，虚、寒为阴。凡是人体功能亢奋者，皆属于阳证，而功能沉衰者属于阴证。在同一病位可以分阴阳，如里证，可分阴阳，同样表证、半表半里亦可分阴阳。
邪气侵袭人体，在表证范畴中，因邪正力量的不同，导致出现有阳证、阴证的不同反应。正如《伤寒论》所曰：病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发热恶寒，因正气能与邪气相争，故机体功能相对亢奋，属于病位在表的阳证、实证、热证，简称表阳实热证；而无热恶寒者，因正气不足等原因导致不能与邪气相争，故属于病位在表的阴证、虚证、寒证，因虚证、寒证属于阴证范畴，故可称为表阴虚寒证。即表阳证、表阴证。
表证有表实热证（表阳证），亦有表虚寒证（表阴证）。有表当解表，表阳证者，正邪斗争剧烈，邪盛正不衰，所以可以直接用麻*、桂枝等发汗解表即可，如太阳病麻*汤证可以一汗而解；而表阴证由于机能沉衰，正气不足不能与邪抗争，故无热恶寒，甚则因“血弱气尽腠理开，邪气因入”而使表证入里传变。临床此类多见于年老体衰之人外感。平人外感可辛温解表一汗而解，但阳气不足、机能沉衰的患者外感，即表证而陷入阴证，即表阴证，则不能单纯辛温发汗解表，当配入强壮作用的药物以扶正祛邪、解表兼以温阳，即强壮温阳发汗解表。类似的思路，后世有益气解表、养血解表、滋阴解表等。但温阳解表之法，始于仲景。
总之，表证当治以汗法，但表阴证即在表的虚寒证，需要温阳解表。
麻*附子甘草汤为可以认为是麻*甘草汤合附子甘草汤而成。从病性来看，附子甘草辛甘化阳，治疗虚寒证。从病位来看，麻*、甘草辛温解表发汗，治疗表证，可见病位在表。但附子、甘草温阳，温助表阳？温助里阳？因以附子甘草为底方的四逆汤温中救逆深入人心，似乎附子、甘草是温助里阳，病位在里。以方测证来看，该方病性为虚寒的阴证较为统一，但病位在表在里则说法不一，认为麻*附子甘草汤有里证的缘由在于附子甘草可温助里阳。
在《伤寒论》中，仲景常用的温阳药物有附子、干姜。附子不仅可以用于里证，亦可以用于表证。里证虚寒的，仲景多用干姜温阳，而用于解表方剂的温阳之品却是附子。因附子辛温，能通达上下，可升可降，可表可里。正如王好古曰：其性走而不守，非若干姜止而不行。而究其原因，在于附子走而不守，通行十二经，无所不至。从《伤寒论》中附子的应用可见，附子既可以配伍里药温壮里阳，亦可配伍表药以温助表阳。所以，麻*附子甘草汤的病位，不一定是里证。
从临床来看，外感风寒暑湿燥火六淫邪气，感受何种邪气，是由人体感受邪气发病后的临床表现而反推出来的病因。如从发热恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧，我们推断感受了风寒邪气，如从发热微恶寒、口微渴、舌边尖红，我们推断感受了风热邪气。中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。外感、内伤互相影响。感受何种邪气，是从临床表现推断而来，而临床表现取决于正邪斗争的结果。外感疾病往往存在内伤基础，如素体虚寒的患者容易感受寒邪，素体内热的患者容易感受温热邪气，素体内湿患者容易感受湿邪，即内外合邪学说。
因此，临床上素体阳气不足的患者，如老年患者、平素阳气不足的患者等，感受表邪后，正邪交争于表，邪气激发正气抗邪，此时阳气不足的一面表现出来，从而出现了表证兼有阳虚。此时从理论上可以说是单纯表证，也可以说是表里合病（表证合并里阳虚）。似乎二者解释皆可接受。
从病位来看，麻*附子甘草汤的病性明确为虚寒证，但病位有两种可能，一者为单纯表证，二者为表里合病，即太少两感，少阴兼表。医学讲究一元论，即能用简单的解释就不用复杂的解释。所以认为麻*附子甘草汤为单纯表证要比表里合病更有助于临床思路的把握。
若谓表里合病，何谓里？附子甘草汤温阳，若病位在里，则温里阳，当属太阴病。而太阴病提纲条文：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”又如：“下利清谷不止，身疼痛者，急当救里”。都表明里虚寒证当有便溏、呕吐、腹满而痛等胃肠功能的改变。
外感初起，正邪交争于表，邪气尚未由表入里，尚未波及到里，只要尚未影响到胃肠功能的改变，没有出现便溏、腹痛等里阳虚证，即可以认为无里证而是单纯表证。因有表阳虚弱，所以用附子甘草温阳解表，而非用来温助里阳。
“少阴病，得之二三日”，属于表证初起，邪尚在表，未由表入里。所以“二三日无证”，“无证”当为无里证之意。正因为无里证，邪尚在表，所以“故微发汗也”。表明麻*附子甘草汤病位在表，因其微发汗的治法属于表证的治法。正因为如此，所以《金匮玉函经》和《注解伤寒论》均为“无里证”。
因此麻*附子甘草汤为表阴证，要比太少两感（表里合病）的解释更贴切临床。当然，若表证而出现了便溏、腹痛、呕吐等太阴里虚寒证，则为表里合病。
方中麻*甘草辛温发汗解表，附子甘草温助表阳，合起来是温阳解表的方剂。也可认为是麻*甘草汤加入附子，是麻*甘草汤陷于阴证者，加入附子强壮温阳。故麻*附子甘草汤为温阳解表之剂，属于在表的阴证。
桂枝汤、麻*汤为太阳病辛温发汗的代表方，而与此相对应的是，仲景亦有强壮温阳解表的桂枝加附子汤、麻*附子甘草汤。虽同属于表剂、表证，但不同的是后者较前者加入了强壮作用的附子，振奋机能沉衰，故属于强壮解表作用，故前者属表阳（实、热）证，即太阳病；后则属表阴（虚、寒）证，即少阴病。
麻*附子甘草汤与桂枝加附子汤相比，前者以麻*、甘草解表，适用于表实无汗的表阴证；后者以桂枝汤调和营卫，适用于相对表虚有寒的表阴证。
可见，表阴证者，因机能沉衰，故解表剂中加入温阳强壮的附子，阳证则不需加入。
如胡希恕医案：许某，男，47岁，初诊日期年5月4口：感冒2天，右头痛，自觉无精神，两手逆冷，无汗恶寒，口中和，不思饮，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细，咽红滤泡增生多。此属虚寒表证，治以温阳解表，与麻*附子甘草加川芎汤：麻*三钱，制附子三钱，炙甘草二钱，川芎三钱。结果：上药服一煎，微汗出，头痛解。未再服药，调养两日，精神如常。
该案中，无汗恶寒、头痛为表证，当辛温发汗以解表。虽然病位在表却已陷于阴证，如两手逆冷、无精神、舌质淡而脉沉细，均提示阳气不足、机能沉衰，属于表阴证，当温阳强壮以解表，故胡希恕先生治以麻*附子甘草汤，同时因头痛明显，加入川芎以增强疗效。本案为表阴证，若不温阳解表，怎能收到经方“一剂知两剂已”的疗效？因此临床上表阴证的治疗需要引起我们的重视。
《伤寒论》中表阳证太阳病治法为辛温发汗解表，主要分为麻*汤类方和桂枝汤类方，麻*汤的底方是麻*、甘草，桂枝汤的底方是桂枝、甘草。因此表阴证的治方是以桂枝加附子汤、麻*附子甘草汤为代表，治法为温阳强壮解表。
胡希恕先生所谓六经之名皆可废。因此认识六经在于认识六经的实质。按照病位病性来解读，少阴病为病位在表的阴证，即表阴（虚寒）证。而非通常所谓的太少两感（表里合病）。
总之，对于表阴证，即临床常见的外感而伴有机能沉衰之表现者，即可在解表剂中加入温阳强壮之品，如附子等，以达到温阳解表的作用。
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马家驹
马家驹，中医在线精医大学创始教授，中医在线最受欢迎讲师，首都医科医院呼吸科副主任医师，医学博士，本硕博毕业于北京中医药大学。
担任北京中医药学会师承工作委员会副秘书长，北京中医药学会仲景学说专业委员会委员，世界中医药学会联合会经方专业委员会理事，北京中医药薪火传承3+3工程胡希恕名家研究室成员。
长期跟随首都国医名师、当代著名经方临床家冯世纶教授等学习经方临证，著有《胡希恕经方医学-六经入门讲记》。
临床倡导经方六经八纲方证辨治体系，坚持中医临床思维，采用整体观念与辨证论治的个体化治疗，药简而效。
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