医
案
零一
医案呈现
王某，女，62岁。
现病史：患者罹患肺炎后遗留咳嗽10余年，每秋冬发作，春夏缓解，但本次（5月4日）自去年冬季发病至今未缓解，上月底感冒后，加重伴哮喘发作。
刻下症：哮喘甚，夜不得平卧，喉中痰鸣，伴咳嗽吐白痰，量多，恶寒背冷，口中和，大便溏泄，日二三行，舌苔白微腻，脉弦细。
查体：两肺满布哮鸣音，左肺散在湿啰音。
辨证论治
症状分析
01
哮喘
哮（呼吸喘促，喉间有喉鸣音）：痰饮宿疾，复感外邪
喘（呼吸困难，短促急迫，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧）：肺肾虚实
02
咳嗽
多因外邪犯肺、痰饮停肺、气阴亏虚或有害气体刺激
03
白痰量多
多属寒痰（寒邪克肺，津凝成痰/脾阳不足，湿聚为痰）
04
恶寒
判断是否发热！此处未提及发热，应为但寒不热
05
背冷
痰饮内伏之症（《丹溪心法》：“.…..背心一片常为冰冷，四肢麻痹不仁，皆痰饮所致。善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣。”）
06
大便溏泄
多因饮食内伤、感受外邪、机体阳气不足、情志失调导致脾失健运，小肠清浊不分，大肠传导失常
07
舌苔
舌苔白：主表证、寒证、湿证
舌苔微腻：主里证，痰湿，食积
08
脉象
脉弦：肝胆病，痛证，痰饮，亦主虚劳
脉细：气血两虚，诸虚劳损，亦主湿
问题思考
1
为什么会出现春夏发作、
秋冬缓解？
春夏为阳，秋冬为阴。
春夏气候温热，阳气多；
秋冬气候寒凉，阴气多。
故秋冬多感寒凉之邪。
2
该病属于哪一脏腑？
该脏腑的特点？
肺，肺为清虚之脏，肺叶娇嫩，不耐寒热。
治则治法
治则
1、正治反治：正治
2、治标治本：标本兼治——宣肺祛痰为本、止咳平喘为标
3、扶正祛邪：同时
4、调整阴阳
5、调理脏腑：肺
6、调理经气血津液：调理气机升降、津液为主
7、三因制宜
治法
1、汗法（祛湿）
2、温法（祛痰）
3、消法（消痰化饮）
4、补法（补益脾胃）
方药分析
射干麻*汤（《方剂学·解表剂》）为小青龙汤一节的附方。
射干：清热解毒药（开痰结）
麻*：发散风寒药（宣肺气）
生姜：发散风寒药（除痰下气）
细辛：发散风寒药（除痰下气）
紫菀：止咳平喘药（除痰下气）
款冬花：止咳平喘药（除痰下气）
大枣：补气药（养脾胃）
半夏：温化寒痰药（除痰下气）
杏仁：止咳平喘药（降气止咳平喘）
五味子：敛肺涩肠药（敛肺气）
桑白皮：止咳平喘药（泻肺平喘）
炙甘草：补气药（补脾益气，祛痰止咳）
深度反思
射干麻*汤与小青龙汤的区别
射干麻*汤为什么用生姜而不用干姜
生姜——发散风寒药（辛，微温。归肺、脾、胃经。解表散寒，温中止呕，化痰止咳，解鱼蟹毒）
干姜——温里药（辛，热。归脾、胃、肾、心、肺经。温中散寒，回阳通脉，温肺化饮）
中医内科学看待其所属病系、证候与病因病机
肺系疾病-哮病
定义：
哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。
发作表现：哮鸣声、胸闷、呼吸困难，甚则喘息不能平卧。
诊断方法：
1.呈反复发作性
2.平时如常人，或稍感疲劳、纳差、痰多
3.多与先天禀赋有关，有过敏史或家族史
辨证要点：辨虚实（发时为实，平时为正虚）
治法治则：
1.发时：治标，攻邪治标，祛痰利气
2.平时：治本，扶正治本
辨证：
发作期：
1.寒哮证
2.热哮证
3.寒包热哮证
4.风痰哮证
5.虚哮证
缓解期：
1.肺脾气虚
2.肺肾两虚
该病在西医内科学中对应的疾病及相关知识
支气管哮喘
定义：
支气管哮喘，简称哮喘，是一种由肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的气道慢性炎症。
临床表现：
反复发作的喘息、呼气性呼吸困难，胸闷或咳嗽为特征，常在夜间和（或）清晨发作。
病因和发病机制：
1.变态反应
2.气道炎症
3.神经-受体失衡
4.其它：感染等
用药：
1.β2受体激动剂
2.茶碱（*嘌呤）类药物（抗炎）
3.抗胆碱药物
4.糖皮质激素
5.白三烯调节剂
6.其它：钙拮抗剂
另外，我们还引申了*帝内经的相关内容，内容十分丰富！
连黑板上都是满满的干活！
课后反思
1、脏腑辨证个人思维有些狭隘，只想到了最明显的肺，忽略了母病及子的肾和子病及母的脾。
2、强化了恶寒和畏寒的不同点
3、所以在治则治法有很大漏洞，通过这次以后有所重视
4、确定辩证是寒痰阻肺以后,我选择药是温化寒痰药半夏，忽略了同时应该补气以及发散风寒，毕竟病证除了有寒有痰邪，肺气也要被收敛,大便溏泻的问题也需要涩肠药如五味子来解决
1、思路不要被跟诊过程的科室所限制。
拿我来说，虽然麻*是中药学里第一位药，是我背的最熟的药但是因为我在心内科跟诊从来没见过老师们用麻*，实际上今天的医案我想不到用也不敢用。
2、寒热配伍不是简单的1+1，本方中桑白皮的使用在这种整体的思考下也就不难理解了。特别是结合脏腑自身特点和药性上，肺主宣降，方中重用的辛温解表药多辛散，而患者咳喘气逆，这个时候用桑白皮这样降气的药其实也是很有道理的。
三字经说：姜细味一齐烹。果真如此，这三味药在这两方剂里面都有。还有就是在全是温性的药里面加清热解表药来使药性温和些。
……
临近尾声
印象深刻的第一节社课结束啦！
一开始虽然觉得对医案无从下手，
但是通过讲师的慢慢引导，
自己的细细思索，
也逐步建立思考医案的思维来，
然而所有的医案，
都必然需要扎实的知识基础，
和广泛的医案解读
.11.06周一
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