吴门医述之聚类法
吴雄志
现在我们讲六经聚类分析法（聚类法）。我把它归为三大步骤：第一步辨阴阳总纲。即是病发于阴还是发于阳，先确定是在阴还是阳，大方向就出来了，阳经和阴经区别非常大。第二步是辨病发何经。如果把病发于阴、病发于阳辨出来了，辨病发何经就相对简单了。因为阳经只有三条经，阴经也只有三条经，这样就由六经辨证变成了辨三经。第三步是当你辨出在哪一经的时候，就去辨证。辨证用方为什么简单了呢？因为三阳主证在经在腑，三阴主证寒化热化。所以第一步，辨阳阴；第二步，辨病，病发于阳辨三阳，病发于阴辨三阴；第三步，辨证，三阳辨在经在腑，三阴辨寒化热化。
一、辨阴阳总纲
第一步是辨阴阳总纲。为什么我们要辨阴阳总纲呢？《素问·阴阳应象大论》说“善诊者,察色按脉,先别阴阳”。怎么叫察色按脉、先别阴阳？具体怎么治？“审其阴阳，以别柔刚。阳病治阴,阴病治阳。”所以治病首辨阴阳，这是很重要的。辨阴阳的方法怎么辨呢？第一个方法，《伤寒论》在太阳病篇讲了“病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也”，这句话就是辨阴阳的总纲。发于阳发热恶寒，发于阴无热恶寒。这个是它的总纲。当然它这是大的原则，具体上还有很多要区分的，但是总的原则就是“发热恶寒发于阳、无热恶寒发于阴”，这就是《伤寒论》提出的辨阴阳总纲的方法。第二，还有一个简单的方法，三阳为腑，腑多实证；三阴为脏，脏多虚证。所以三阳经的疾病以实证为主，虚证是兼夹证；三阴经的疾病以虚证为主，实证是兼夹证。第三个方法，火神派和温补学派发展了很多辨别病发于阳、病发于阴的方法，大家可以参照他们的经验。总的来讲，辨病发于阴、病发于阳实际上更大的意义就是辨明这个病是虚证还是实证，实证发于三阳、虚证发于三阴，当然可以有兼夹证。掌握这个基本的原则就可以很简单的先定它的阴阳。
二、辨病发何经
辨完阴阳呢，辨病发何经。这时候其实你辨的只有三条经了，因为只有三阳和三阴。病发于阳就是三阳——太阳、少阳、阳明，病发于阴就是三阴——太阴、少阴、厥阴，这就只有三条经了。这三条经的辨证方法其实很简单，比较熟悉的话可以直接去辨。我用了三个方法来帮助没法辨的时候怎么去处理，实际上我们辨的时候是非常简单的。
1、纳入法
直接取经的第一个方法是纳入法。就是正常的辨证方法，纳入法有五个方法。第一，六经为病脉证提纲。每一条经都有一个脉症提纲，把它定在那条经。这个大家都背的挺熟悉了，如“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。第二，六经和脏腑关联。脏腑的配属和六经有关系，如阳明经跟大肠有关，少阴经和心肾有关。所以脏腑的病，往往可以归属到它相络属的那一经去。第三，经络。经络循行部位的疾病，可以归属到它络属的那一条经去。第四，标本中见。标本中见它也能简单的提示在哪一条经。根据其经的生理属性，比如太阳为寒水之经中见少热化，太阳经出问题它蓄水，少阴经兼夹证它也蓄水。第五，五运六气。外在的六淫之气影响体内六经的气化。即便说时间，一年的四季它得病的倾向都不一样，雨季它多湿嘛。时辰也有关系，后边会讲六经为病欲解时怎么运用。地域它也影响，不同地方人他得病不同。
第一个我们先说三阳。你已经辨明阴阳总纲了。如果病发于阳就发于三阳经——太阳、少阳、阳明。那么怎么样去辨它呢？辨六经为病脉证提纲，这句话已经说明了四个内容。第一是六经；第二是病，《伤寒论》是辨病的，它在辨病的基础上辨证怎么辨病？脉证提纲。用脉和证来辨病,因此,第三是脉；第四是证。例如太阳病，有伤寒证、中风证。
你要辨三阳病发何经的话，首先我们去辨它的脉。太阳之为病脉浮；伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳；伤寒三日，阳明脉大。大家可以看出来，太阳病脉浮、少阳病脉弦、阳明病脉大。脉浮就是脉位高；脉弦就是脉的长度长；脉大就是脉的宽度大。实际上太阳、少阳、阳明，用脉的长，宽，高，很容易摸出来。根据这一点就可以很简单的辨出在太阳，少阳，阳明。平脉可以摸脉的形态，从外面去摸；还有一个是摸脉流，从里面去摸，就是说里面的血流的情况。所以三阳反映的是脉形——脉的长宽高。下手去摸它，浮的是太阳，弦的是少阳，大的是阳明。
第二个说症。太阳发热恶寒，少阳寒热往来，阳明但热不寒，这是基本的原则。一般来讲，我们根据脉就能确定在哪一条经，再不然问一下它的症状，然后还有一个办法，如果诊断不了用独取法。
三阴怎么辨？三阴我们讲几条：第一条，从症状来讲“渴”是三阴证的一个特点。“自利不渴者，属太阴”、“少阴病，自利而渴”、“厥阴之为病，消渴”。不管大便如何它都渴，大便好它也渴。所以自利不渴属太阴，自利而渴属少阴，厥阴病消渴。如果大便利的，太阴病是不渴的，大便多而渴的不在太阴。第二条，太阴病“手足自温”，少阴病是四逆，厥阴病是厥逆，所以手足冷的，一定不在太阴，它在少阴或者厥阴。所以从渴与冷去辨别它。这里需要讲几个细节：第一个是寒热真假。《伤寒论?太阳病篇》讲“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”这里是讲寒热真假的辨别方法。有时病人告诉你热不热；丹穿得多、穿得少，这个你一下就能看出来。第二，冷的问题排开四逆散证。四逆散，《伤寒论》在少阴篇。我个人认为四逆散是少阳病，在少阴篇是为了跟少阴病的四逆相区别，类似的写法在《伤寒论》很多。你看它的处方：柴胡、枳实、芍药、甘草，是个疏肝的药。它的原因是什么呢？肝气郁结，肝阳不达于四末，用四逆散。
冷与不冷，还有一个简单的辨别，我们脉诊的时候都要过手，既过手背又过手心。手背为阳，那是经过太阳经的；手心为阴，那是去辨太阴经的。我详细跟大家讲，脉诊为什么要过手？脉诊你过手，过过他的手心的话，你就知道他手心润不润，润不润就是汗不汗。桂枝汤证的汗与不汗可以不问，你摸手润，他就是自汗，可以予桂枝汤类方，也可以再看看舌脉。手的阴阳，它是什么呢？就是手足逆冷了，那就可以从少阴经或厥阴经去辨它。但是，摸手有个问题：摸手易受环境的影响，他在外面冷的空间等待久了，进来的时候手就是凉的。还有的人，虽然有阳虚，在热的空间久了，他手也不冷。但是有个方法更明确，摸脚。脚受环境温度影响比手要小的多。你还可以问他“你洗完脚，是不是马上睡？”他说“看会儿电视”，你问他“看会儿电视，脚冷不冷？”，有的他烫烫脚，看会儿电视，脚又冷了。我们一般不这么复杂，门诊过手，住院过脚。住院病人，辨不了阴阳，去摸脚。通过这样我们就已经能过辨到它在哪一条经了。就是六经为病，哪一经的病我们知道了，然后再说它的证。
2、排除法
第二个讲排除法。因为它只有三条经，不管三阴三阳只有三条经，排除一个只剩两个、排除两个只剩一个，比较简单。
临床上也有无法以一经概括者，多两经、三经同病，属于合病，辨证方法与上相同。
3、抓独法
第三个就是抓独法。抓独法是六经开阖，独取枢机，三阳独取少阳，三阴独取少阴。后面有一章我们专门要谈怎么样去抓独。抓取法是很独特的，也很容易把病定在何经。
三阳独取少阳，是我根据段光周老师的经验总结的。它的中心思想是什么呢？我们如果辨病在三阳的哪条经有困难的话，首先辨在不在少阳经。因为少阳经的上面是太阳经，下面是阳明经。少阳经从哪里辨？从咽喉辨。《伤寒论》说：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”。《针灸甲乙经》说：“夫胆者中精之府……咽为之使”。所以，外感病，但见咽喉痛，即在少阳；咽喉往上可辨有没有表证，如有口鼻部的卡他症状，鼻塞、头痛等，这就是太阳病；从咽喉往下传到气管、支气管，如果兼有里热的症状，病就到了阳明经。辨三阳为病的关键就是咽喉，从鼻，咽，气管，支气管一直到肺，是一脉贯通的。咽喉往上就是鼻塞、流涕等卡他症状，这是太阳病；往下传到气管，支气管、肺泡里面的炎症就是阳明病。为什么这么说？从西医上讲，外感疾病如果没有咽喉肿痛，仅仅是鼻咽部的卡他症状，这只是病毒感染，可以用解热镇痛药，通常不需要服用抗菌药物。如果伴有咽喉肿痛，出现发烧、白细胞升高等症状时，说明病人继发细菌感染，这个时候就是中医讲的病在少阳经。如病再往下传引起气管、支气管的炎症，它就更多的是入了阳明经。当然疾病未完全传入阳明的时候，可以存在少阳病的症状；同样疾病在少阳经时，也可以存在太阳病的症状。这个时候比较简单的办法，就是单治咽喉肿痛用小柴胡汤；如果兼有鼻部卡他症状就要根据寒热，加上太阳经的方药，如加荆芥、防风，或者再加银花、连翘；如果病往里传，到了阳明经，可以加竹叶、石膏，挟湿的加滑石、甘草；如果还有不舒服的症状可以用薄荷透一下。这么一来，就把三阳病都给治了，所以根据少阳经用药前后加减一下，治疗大部分不挟虚证、不挟湿证的感冒，都有很好的疗效。何老师有个四合汤，就是以小柴胡汤为核心进行加减的。
温气上受，有顺传逆传，顺传就是传入阳明，逆传就是叶天士说的“逆传心包”。抓独少阳的时候，有一个很大好处就是可以知道是否逆传。当逆传时，一是对于风湿热、细菌性心内膜炎、病毒性心肌炎等疾病，可使用清暑益气汤、葛根芩连汤等处方。二是对肾小球肾炎，可使用越婢汤等方治疗。这些疾病，都是由于咽部的细菌感染入血，导致了风湿性疾病、细菌性心内膜炎、肾小球肾炎。还有病毒感染的病毒性心肌炎，也是通过咽部往里传。所以咽部是邪气潜伏之所，西医遇到这种情况，会要求切除扁桃体。我们通过独取少阳，既治外面的太阳，又治里面的阳明；既可治顺传阳明，又可治逆传“心包”。
当然，咽喉肿痛不只见于少阳病。《素问?阴阳别论》说：“一阴一阳结，谓之喉痹”，一阴指少阴、一阳指少阳。所以在《伤寒论?少阴病篇》中，有很多论述咽喉与少阴病的关系。从经络上讲，心手少阴之脉“从心系，上挟咽”；足少阴肾之脉也“循咽喉”，所以说少阴病也有很多咽喉的症状。病传少阴，从哪里传？就从咽喉传。感染从咽喉进去，会得病毒性心肌炎、细菌性心内膜炎、肾小球肾炎，等等。实际上从《伤寒论》来讲，它是逆传少阴，温病学派讲是逆传心包，是逆传厥阴。“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，对叶天士“逆传心包”的讲法，要打个问号，对与不对我不知道，我只打个问号。实际上病毒性心肌炎、细菌性心内膜炎、风湿热、肾小球肾炎等疾病，是病在少阴心和肾，是从少阳经的咽喉传进去的。是不是逆传少阴呢？这个问题留给大家去思考。
三阴经的枢机在哪里呢？在少阴，从少阴去抓独。怎样从少阴抓独？如果摸到手足不温的患者，一定是在少阴或厥阴，因为太阴是手足自温。如果首先把疾病定在少阴经，前面是太阴经，后面是厥阴经，治疗就会很简单。举个例子，如果一位胃病患者怕凉，不能吃冷东西，手足是温的，此属病在太阴，用理中丸就可以。如果手足不温，就要加附子，用附子理中丸从少阴去治。如果吃了附子理中丸，还不见效，摸他的脉弦细，就再加丁香、沉香之类走厥阴经的药，可用丁附理中丸。这就是根据少阴经来取独，前面的太阴病用干姜，后面的厥阴病用花椒，中间的少阴病用附子。看到这个特点了吗？所以太阴病用理中汤，少阴病用附子理中汤，厥阴病用丁附理中汤，也可以加吴茱萸、川椒之类的厥阴药物。
三、辨证用方药
1、辨主证定方
证有三种：主证、兼证和杂证。六经为病各有主证，三阳在经在腑，三阴寒化热化。
太阳病在经有伤寒、中风、温病；在腑有蓄水、蓄血。太阳伤寒，脉紧，无汗，用麻*汤。麻*汤由麻*、甘草、桂枝、杏仁四味药组成。第一味药麻*，主要有效成分是麻*碱，类似于肾上腺素。西医常用它来治疗外感疾病，很多感冒药中都有类似的成分。脉紧，多见于实寒证，所以用麻*解表、发汗、散寒。第二味药桂枝，能够扩张血管。若皮肤血管扩张，有利于汗出。桂枝配麻*，能增强麻*发汗的作用，而桂枝本身发汗的作用并不强。服用桂枝汤，病人需进食热稀粥一碗，以助药力，还要盖棉被以发汗，可见桂枝本身发汗的作用不强，仅仅是扩张皮肤血管，辅助麻*发汗。第三味药甘草，类似于西医激素，其有效成分甘草酸的作用，与西医肾上腺皮质激素的作用基本相同。很多民间的大夫都用激素缓解感冒症状。第四味药杏仁，化痰平喘。太阳中风，脉缓，有汗，桂枝汤主之。是否有汗，摸手心可知。桂枝为何能治疗脉缓？因为桂枝能够提高心率，是一个提高心率、治疗心动过缓的药物。太阳在腑蓄水、蓄血，用五苓散、桃核承气汤类方。
少阳在经有四逆散证，在腑有*芩汤证，经腑同病有小柴胡汤证。小柴胡汤中既有*芩又有柴胡，柴胡在经，*芩在腑，所以小柴胡汤证是经腑同病，类似于厥阴病的寒热错杂证。
阳明病在经有栀子豉汤证、白虎汤证；在腑有承气汤证。
太阴病寒化有理中丸证，热化有麦门冬汤证。虚劳病篇讲脉大为劳，用小建中汤，即桂枝汤重用芍药，加饴糖。脉大是什么？脉大就是脉管扩张。如果三阳经的脉大，那是阳明病，而小建中汤证脉大无力，是三阴病。之所以加芍药，因芍药有收敛作用，能够拮抗血管扩张。
少阴病寒化有四逆汤证，热化有*连阿胶汤证，夹饮有猪苓汤证、真武汤证等。
厥阴寒化有当归四逆汤证、吴茱萸汤证；热化有白头翁汤证。厥阴病的特点是寒热错杂证，如乌梅丸、温经汤、麻*升麻汤都治疗寒热错杂证。
2、辨兼证用药
兼证是在主证的前提下，依附于主证存在的证候。为什么会出现兼证呢？因为兼证与经络的脏腑配属、经络的循行和经络的标本中气密切相关。治疗方法是以本经的主证主方进行加减化裁。比如说既有桂枝汤证，又出现“项背强几几”，即太阳经气不舒，就用桂枝汤加葛根治疗。这里的“项背强几几”，就是一个兼证。它的发病原理是太阳经从项背循行时经气不利所致。
3、辨杂证用药
杂证是什么？杂证是因为人的体质不同，使疾病出现虚实夹杂、新老交叉的复杂变化。也就是说六淫之邪伤人，受人自身体质的影响。其治疗也是在主证主方的基础上加减化裁。例如慢性胆囊炎、胆结石的病人，发生了太阳中风，选的处方通常是柴胡桂枝汤。为什么？因为他本有胆囊炎、胆结石，有少阳证，然后又有太阳桂枝证。为什么多用桂枝汤而不是麻*汤？因为桂枝汤里的芍药入肝经，配甘草有强力的利胆作用，能够增强小柴胡汤的利胆作用，所以柴胡桂枝汤治疗胆囊炎、胆结石患者的外感效果显著。再比如说阳虚的人，多太少两感麻*附子细辛汤证；痰饮之人，新感引动伏饮，多小青龙汤证。这些例子说明疾病有杂证，受体质的影响。
4、三阳传变，三阴递进
大家看乌梅丸，很乱。可是你要是明白三阴的特点你就知道它不乱。三阴的特点是什么？三阴的特点是递进关系。三阴是在太阴的基础上进一步发展成少阴，在少阴的基础上进一步发展成厥阴。所以少阴病的处方是太阴病加上少阴的药。比如说四逆汤——附子、干姜、甘草，它是干姜（太阴病的药）基础上加附子。干姜为什么是太阴病的药？干姜甘草汤是治太阴肺痿的，在其基础上加附子就成了少阴的药。在附子的基础上再加川椒，就成厥阴的药——乌梅丸了。乌梅丸用于厥阴寒热错杂者，温阳用什么？用附子、干姜、川椒，大家就说这个处方开得太乱了，又是太阴的药，又是少阴的药，又是厥阴的药，其实是因为三阴是递进关系。
三阳的特点是什么？三阳的特点是传变关系。即太阳传少阳，少阳传阳明。意思是太阳如果完全传入少阳，则太阳症罢，少阳如果完全传入阳明，则少阳阳症罢。
5、六经为病欲解时
六经欲解时（图4-2），三阴经在夜间，三阳经在白天。三阴经是从晚上9点到早上7点。三阳经是从凌晨3点到晚上9点。太阴欲解时，从晚上9点到凌晨3点，所以太阴之为病，时腹自痛，消化道溃疡的疼痛多发于这个时间段。少阴病欲解时,从晚上11点到凌晨5点。厥阴病欲解时,从凌晨1点到早上7点。
如果腰痛病人，每晚睡到后半夜就疼痛难忍、难以入睡，用厥阴病的乌梅丸就有效；失眠、入睡困难的病人，从少阴经去治，用*连阿胶汤等处方；早醒的病人，从厥阴经去治。为什么？因为入睡多是在晚上23点到凌晨1点，入睡困难是阳不入阴，多属少阴病；早醒多在早上6点以前，是阴不恋阳，多属厥阴病。三阴的欲解时有什么特点？就是重叠。一条经往后推一个时辰，太阴晚上9点到凌晨3点、少阴晚上11点到凌晨5点、厥阴凌晨1点到早上7点，是一个递进关系。而三阳病是什么关系？传变关系。少阳从凌晨3点到早上9点，少阳春生之气，肝气舒达，鸟儿叫，眼睛睁开，这是少阳经的表现；太阳是从早上9点到下午3点，此时人体阳气最旺；阳明经，从下午3点到晚上9点，故日晡时发潮热，即下午发热的疾病，多在阳明经。
可见，六经欲解时也体现了三阳传变，三阴递进的规律。根据患者症状出现的时间，结合六经为病欲解时的规律，就可以判断患者病属何经。
总之，六经辨证可以采取聚类法，即根据疾病病性的不同，首先将疾病分为阴阳两大类。然后根据病位的不同，采取纳入法、排除法或抓独法，将疾病分为三类（三阴或三阳）。再根据阳经在经在腑，阴经寒化热化的不同，进一步确定主证主方。最后根据兼证、杂证的有无加减用药。这样，六经辨证就分为三步：一辨阴阳总纲，二辨病发何经，三辨辨证用方。第一步辨病性，第二步辨病位，第三步辨证。
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