麻*升麻汤治疗反复咳嗽病例二则
诊治现场
案例1
患者刘某，男性，62岁，退休人员，因“反复咳嗽20年，再发半个月”于年1月9日就诊。
患者自诉过去20年每逢冬天或气温骤降均可诱发咳嗽，曾多次诊断为“肺炎、支气管扩张”，西医抗感染及对症治疗后症状可缓解，但易复发。半月前因感冒出现咳嗽咳痰，痰色淡*，质黏，咽干，夜间呛咳明显，影响睡眠，偶有胸闷气促，休息后稍有缓解，特来寻求中医诊疗。
刻下：神志清楚，精神一般，咳嗽，干咳少痰，质黏，咽痒，夜间呛咳明显，影响睡眠，偶有胸闷气促，休息后自行缓解；口干口苦，自觉口中有异味，偶有耳鸣，烦躁易怒，无明显发热恶寒，无恶心呕吐，纳一般，眠差，大便质稀，小便清长，舌暗少苔，脉细弦。
处方：
蜜麻*6g，升麻15g，当归15g，天冬15g，玉竹15g，赤芍20g，生石膏30g（先煎），知母15g，*芩10g，茯苓30g，桂枝10g，白术10g，炙甘草6g，干姜10g。
5剂，每日1剂，每日2次，早晚分次温服。
1周后复诊，症状明显减轻，嘱其守原方7剂。1周后电话追访诉已愈。3月后回访，未再复发。
案例2
患者张某，男性，71岁，退休人员，因“咳嗽咯痰伴气促1周”于年1月9日就诊。
患者既往有慢性阻塞性肺病病史，西医给予抗感染、化痰止咳等治疗后好转，但仍不时有咳嗽咳痰，多于天气变化时发作，1周前出现咳嗽，咯白痰，量少质稠难咯出，气促，活动后加重，无发热恶寒，无下肢水肿，症状呈进行性加重，特来寻求中药治疗。
刻下：神清，精神疲倦，咳嗽，咯*痰，量少质稠难咳出，咽干，易汗出，稍气促，活动后加重，偶有夜间阵发性呼吸困难，休息后自行缓解，口干口苦，喜冷饮，无发热恶寒，无潮热盗汗，无胸闷胸痛，纳少，易腹胀，喜温喜按，睡眠差，夜间尿频，4～6次/晚，每次尿量少，色清，无尿急、尿痛，大便时干时稀，稀便居多，舌尖红，舌苔薄白，脉弦滑。
处方：
蜜麻*6g，升麻15g，当归20g，天冬15g，玉竹15g，白芍15g，生石膏30g（先煎），知母10g，*芩10g，茯苓20g，桂枝10g，白术10g，炙甘草6g，干姜10g。
5剂，每日1剂，每日2次，早晚分次温服。
1周后复诊，症状明显减轻，嘱其守原方12剂.1个月回访，未再复发。
问
两则案例中患者症状相似，老师是如何辨治的？
李赛美教授
上两位患者皆以“咳嗽咯痰”为主症，痰质黏稠，色*，难以咯出，咽干咽痒，为肺胃实热灼伤津液，邪扰上焦的表现；大便质稀，为脾阳不足致中焦虚寒，水湿不化，清浊不分之候。《伤寒论》第条：“伤寒六七日，大下后……咽喉不利，唾脓血，泄利不下者，为难治，麻*升麻汤主之。”此为典型的阳气内郁，肺热脾寒的上热下寒，正虚阳郁之证，治当发越阳郁，清上温下，方拟麻*升麻汤。
麻*升麻汤是《伤寒论》中最复杂的一首方剂，麻*、升麻两味药主要强调辛散祛邪，方中还含有白虎汤的意思，麻*升麻汤证热在肺胃，所以方中石膏、知母清胃热，又用*芩清肺热；再加玉竹、当归、芍药、天冬养血活血，以及针对中焦虚寒的苓桂术甘汤加干姜。这个方的药味比较多，但是每味药的用量都不大。仲景组方的特点，小方子中每味药的剂量往往很大，而且救命的时候往往要顿服，譬如桂枝甘草汤、干姜附子汤这类，实际用量当于一般用量的三倍。而大方子中每味药的剂量往往很小，乌梅丸虽然用到枚，但最后是做成丸药，每次只吃几丸，实际用量并不大。这里的麻*升麻汤药味同样很多，但用量最大的麻*也只有二两半，另当归、升麻均为一两六铢，其他药物则是精确到分、铢，这在仲景方中是比较少见的，而且即使是这么小的量还要分温三服。药味多、剂量轻是本方的特点。在临床上我们使用麻*升麻汤不一定要看到咳吐脓血，只要抓住肺胃有热、脾有寒，再加阳气内郁的病机，就可以使用麻*升麻汤。案例1中刘某素有慢性肺炎病史，宿痰作祟，瘀阻肺络，气滞血瘀，久咳入络生瘀，遂见舌暗少苔，脉细弦，兼有肺热，方中取赤芍清热活血散瘀，而案例2中张某平时咳嗽咯痰后易汗出，津液耗伤，阴液亏虚，且患者年过古稀，正气亏虚，血气不足，遂见舌质红舌苔干*，脉弦滑，方中取白芍养血敛阴止汗。
问
临床上应该如何治咳嗽？
李赛美教授
咳嗽是一个常见症状，咳是有声音而没有东西出来，嗽是有东西出来而没有声音，经常合在一起出现。咳嗽看起来是很简单的病证，但实际上牵涉到各种病因和多个脏腑。如果是感冒导致的咳嗽，或许可以吃几剂药就能痊愈，但如果不小心误治或者失治，那么情况就糟糕了，治疗起来非常棘手。古人有云“诸病易治，咳嗽难医”，可见不能小看咳嗽。平时我还是喜欢使用伤寒经方来治疗咳嗽，一般而言，如果出现咳嗽，干呕，发热，小便不利甚至咳喘，那么属于外寒束表，饮邪上犯，肺气不降，可以用小青龙汤外散表寒，内化水饮。如果咳嗽，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，脉弦，考虑邪在半表半里，导致三焦通调失职，水道不利而犯肺，治疗用小柴胡汤去人参、大枣和生姜，加五味子和干姜。如果咳嗽喘促，甚至不能平卧，四肢沉重疼痛，下利，小便不利，辨证为阴寒内盛，水饮内停，上逆犯肺，可以用真武汤加五味子、干姜和细辛。如果咳嗽，心烦，睡不着，口干，呕吐，考虑是阴虚水停，水热互结而上迫于肺，用猪苓汤。如果咳声高亢，四肢轻微发凉，肚子痛，考虑是肝气郁结，三焦失畅而肺气上逆，选用四逆散加五味子、干姜。总之，治疗咳嗽必须要分清表里、寒热、虚实，并且明确病位，紧扣病因，强化六经辨证。本案例中的两位患者，均有多年的慢性肺系疾病史，咳嗽迁延日久，传变到厥阴肝经，肺胃有热，上犯咽喉，咳嗽咳痰；中焦脾寒，运化失司，大便稀溏，这是很明显的上热下寒之证。而厥阴病最本质、最常见的证候就是寒热错杂证，病证复杂，寒热虚实都有，清热会伤阳，温阳又助热，正如尤在泾所言：“阴阳上下并受其病，虚实寒热混淆不清，欲治其阴，必伤其阳，欲补其虚，必碍其实。”所以仲景曰“难治”，理在其中矣，所以此处用麻*升麻汤清上温中，健脾益气养阴，润肺清热，效果不错。
问
“久咳不愈，重用当归”，是否正确？
李赛美教授
当归性温、味甘辛，归心、肝、脾经，功效为补血活血、调经止痛，为妇科要药，但很少人想到当归还能治咳。《神农本草经》云：“（当归）主咳逆上气。”且《本草从新》中有当归“治虚劳寒热，咳逆上气”的记载，用于治疗久咳、夜咳，颇有良效，故本品亦可用治咳喘短气，常与祛痰止咳平喘药同用。如《太平惠民和剂局方》苏子降气汤，当归与苏子、半夏、厚朴等同用，治痰涎壅盛，咳喘气短；治肺肾阴虚，水泛成痰所致的咳嗽呕恶，喘逆多痰，痰带咸味，再如《景岳全书》金水六君煎，当归配熟地*、陈皮、半夏等药，有补肺益肾、化痰止咳之功。其用法应以辨证施治为前提，当归为味甘辛、性温的血分药，故其治久咳、夜咳，必须是病证属寒，或阳气不足，或咳久耗伤营血、血郁而气滞者方可用之。《本草汇编》曰：“当归，其味辛散，乃血中气药也，况咳逆上气，有阴虚阳无所附者，故用血药补阴，则血和而气降矣。”近代对当归进行实验研究发现，当归挥发油所含藁本内酯对气管平滑肌具有显著的松弛作用。综上，当归对于临床上治疗咳嗽是有一定的证据和疗效的，但是要建立在辨证的基础上，才能达到养血止咳平喘之功。
问
岭南医家少用麻*，教授您有何心得？
李赛美教授
麻*性温，味辛、微苦，归肺、膀胱经，有发汗解表、宣肺平喘、利水消肿的功效，《神农本草经》：“（麻*）主中风、伤寒头痛，温疟。发表去汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。”临床上常用于治疗风寒感冒、胸闷咳喘、风水浮肿等病症。麻*是张仲景常用的发汗药，书中记载的麻*，在煎药的时候均要求先煎，去上沫，不然易引起汗出过多而“心烦”。而岭南地区医家多自成一派，认为岭南常年湿热，毛孔腠理开放，故使用麻*较少，甚至有的医生一辈子都不敢使用麻*汤。其实祛湿的渠道有很多，可以从二便，也可从表从汗解，广州中医药大学刘敏教授使用肾气丸治疗水肿时，就喜欢加用3～5克麻*，利水效果明显增强。所以我们只要辨证准确，就可大胆使用。
责编
李奕诗、袁颢瑜
审核
李赛美、曾纪斌
（医案出处《李赛美六经辨证医案（师承带教版）》）
转载请注明出处
如有错误请联系
感谢您的支持与转发
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇