病例实录
杨某，男，78岁。
初诊日期：年7月18日。
主诉：双下肢无力，反复头晕半年。
现病史：患者半年前接受肺炎治疗后（具体不详）出现双下肢严重乏力伴轻微水肿，双脚仅能轻微抬离地面，以致步行时双脚拖沓、缓慢，并伴头晕。患者经多方诊治，诸症未见改善，遂来我处诊治。
刻下症：双下肢乏力明显，伴轻度水肿。全身畏寒，出汗较多。头晕，偶有胸闷，夜间时有咳嗽，可平卧，痰*，量不多。反酸烧心，腹胀，纳眠可。大便3日1行，质干，小便调。
查体：舌暗红，中苔白腻，脉弦滑。
辅助检查：下肢B超提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成。
方证辨证
《金匮要略?中风历节病脉证并治第五?附方》说：“《千金方》越婢加术汤治肉极热，则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱。”《金匮要略?水气病脉证并治第十四》说：“里水，越婢加术汤主之，甘草麻*汤亦主之。”笔者临床体会到越婢加术汤的方证是：湿疹，皮炎等（肉极），汗多，双下肢无力，面色偏*，身面目水肿，脉沉。本案患者双下肢乏力明显，汗出较多，符合越婢加术汤的方证，故方证辨证为越婢加术汤证。
诊断与治疗
诊断：痿证越婢加术汤方证。
治疗：方用越婢加术汤。
甘草8g炒苍术16g干姜4g生石膏32g（包煎）大枣15g生麻*12g（先煎，去上沫）
8剂，日1剂，水煎服，分3次早、中、晚饭后半小时温服。
二诊（年7月24日）：患者诉汤药3剂后，双腿乏力已好转30%。继服此方，双下肢乏力明显改善，仅觉双腿大腿根部乏力，行走时步幅明显增大，双脚已能抬离地面，行走速度增快，头晕、胸闷、反酸、烧心好转。
按语
《金匮要略?中风历节病脉证并治第五?附方》说：“《千金方》越婢加术汤治肉极热，则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱。麻*六两，石膏半斤，生姜三两，甘草二两，白术四两，大枣十五枚，上六味，以水六升，先煮麻*，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风加附子一枚，炮。”
《金匮要略?水气病脉证并治第十四》说：“里水者，一身面目*肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。”《金匮要略?水气病脉证并治第十四》说：“里水，越婢加术汤主之，甘草麻*汤亦主之。”
临证中合理使用经方的前提是对条文有精准的理解，不可臆测，亦不可过度解读。
此方在“中风历节篇”中有三点需要注意，一为“肉极”，笔者在用此方治疗湿疹案中已详细说明，兹不赘述。第二点为“厉风气”的含义，“厉”在古代含义丰富，此处为邪恶之义最恰当，以形容风邪之重。第三点为“下焦脚弱”的原因，患者素有“肉极”，即病家脾虚湿热重，脾虚湿盛则体重倦怠日久，肌肉无力。清?徐彬《金匮要略论注?第五》言：“盖风胜气浮，下焦本虚，至厥阳独行，而浊阴不降，无以养阴而阴愈虚，则下焦脚弱。”此即阳气升浮太过，不与阴气相交，阴气亦下输不畅，最终导致下焦虚弱。
另外，此方在“水气病篇”有一点需要注意，越婢加术汤所主的“里水”存在疑点，方中麻*走表无疑，根据《千金翼方》对白术利水功效的记载为“主消痰水，逐皮间风水结肿”可知，此方白术所利之水亦非里水。仲景将痰饮之水与水气病之水分列于两章，而现今大多书籍对二者的概念混淆不清，统为一说。
痰饮之水邪处在人体内部，一般没有水邪泛溢肌肤的表现，而水气病之水邪多有水肿之证。越婢加术汤所主并非痰饮之水，《医宗金鉴?订正金匮要略注?卷二十一》也说：“里水之‘里’字，当是‘皮’字，岂有里水而用麻*之理？阅者自知，是传写之讹。”此外，《脉经?卷第八?平水气*汗其分脉证》也有注语为“一云：皮水。”再观越婢加术汤上下文，上文防己茯苓汤所主为“皮水之病”，下文蒲灰散所主为“厥而皮水者”。故笔者认为，越婢加术汤所主“里水”存在疑点，将“里水”改为“皮水”可能更为恰当。
此方关于麻*的用法尤为值得探讨。
一是剂量，越婢加术汤乃由越婢汤加白术四两而成。《金匮要略》所载此方中的麻*剂量均为六两，但《伤寒论?辨太阳病脉证治上第五》中，林亿在桂枝二越婢一汤后的按语为：“越婢汤方，麻*二两……”而根据其后按语“越婢汤取八分之一，即得麻*十八铢”所换算的剂量，麻*又为六两。按语自相矛盾，但应知麻*为六两无疑。
第二为麻*的用法，“有汗不得用麻*”的说法值得商榷，笔者认为“有汗不得用麻*”是指不可用麻*汤，而非指单味麻*！正如清?杨璿《伤寒瘟疫条辨?卷四》说：“先辈云有汗不得用麻*，是言麻*汤也；无汗不得用桂枝，是言桂枝汤也，非言麻*、桂枝二药味也，须知之。”
大青龙汤治“脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者”，麻*用至六两，而越婢加术汤有“汗大泄”一证，为何麻*亦用至六两？再有越婢汤所治有“续自汗出”麻*用六两，麻杏石甘汤治“汗出而喘，无大热者”麻*用四两，为何？
笔者参阅诸多典籍，仅《本经疏证?卷七》说：“《千金》用越婢加术汤，治肉极热……可见阴与阳争，不能胜阳，阳结具而阴散漫，阳上薄而阴不下输。如是而不用麻*发其阳，阳终不能布。不用石膏泄阳通阴，阴终不能归。故非特用麻*，且多用。”此以阴阳不交通来解释此类配伍，笔者难以评价其合理性，但值得